Антидепрессанты при алкоголизме

Комментарии

Опубликовано в журнале:
« ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ » №5, 2012; Вып. 2 Ю.П. СИВОЛАП
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Алкоголизм характеризуется высокой частотой коморбидной депрессии, причем обе болезни оказывают взаимное неблагоприятное влияние. Частая коморбидность алкоголизма и депрессии (а также расстройств, связанных с тревогой) служит основанием для назначения антидепрессантов лицам, страдающим алкогольной зависимостью. К числу препаратов выбора в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными и тревожными расстройствами, относится эсциталопрам.

Ключевые слова: алкоголизм, депрессия, тревожные расстройства, лечение, контролируемое употребление алкоголя, эсциталопрам.


Алкоголизм относится к категории социально значимых болезней с многочисленными неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями. Наиболее драматичным последствием злоупотребления алкоголем является алкоголь-ассоциированная летальность, с которой ежегодно связаны миллионы смертей по всему миру, сотни тысяч из которых составляет гибель молодых, относительно здоровых людей [9].


К числу особенностей алкогольной зависимости, оказывающих неблагоприятное влияние на течение алкоголизма, относится частая коморбидность с аффективными расстройствами. Частота коморбидной депрессии достигает 30% у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, и 60—70% у страдающих алкогольной зависимостью женщин [3, 5].

Считается, что в паре «алкоголизм—депрессия» развитие каждой болезни удваивает риск возникновения другой, причем в большей степени доказана способность первой из них способствовать началу второй, нежели наоборот [2].

Повторяющееся тяжелое пьянство повышает вероятность развития депрессивных эпизодов (оцениваемую в 40%), связанных с ними суицидальных мыслей и попыток, а также сильной тревоги и бессонницы [20].

Злоупотребление алкоголем увеличивает риск суицида, связанного с большим депрессивным расстройством (БДР), особенно у женщин, и маркирует повышенный риск суицида во время беременности [3, 8].

Признаки злоупотребления алкоголем при исследовании аутопсийного материала умерших в связи с депрессиями выявляются чаще, чем в случаях смерти без указания на аффективные расстройства [23].

Сложность проблемы депрессивных состояний при алкоголизме заключается в том, что они часто остаются нераспознанными, особенно у пациентов старшего возраста.


Высокую частоту коморбидности алкогольной зависимости и депрессии принято объяснять, в числе прочих причин, недостаточной активностью серотонина (а также дофамина, норадреналина и других нейротрансмиттеров), свойственной обоим заболеваниям [5]. Считается, что серотонинергическая дисфункция при алкоголизме связана с двумя факторами: врожденными нарушениями активности и метаболизма серотонина и изменениями серотонинергических процессов вследствие злоупотребления алкоголем [18].

Серотонинергической дисфункцией (врожденной или приобретенной), а также связанными с ней коморбидными психическими расстройствами — депрессией и другими психопатологическими состояниями — обосновывается применение антидепрессантов в лечении алкоголизма.

Указания на уменьшение потребления алкоголя у лиц, страдающих алкогольной зависимостью (особенно в сочетании с депрессивными расстройствами), под влиянием циталопрама и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) появились уже в 90-е годы прошлого века [12, 13]. При исследовании злоупотребляющих алкоголем лиц и здоровых добровольцев [5] у первых была отмечена выраженная серотонинергическая дисфункция, проявившаяся продолжительным снижением уровня пролактина в ответ на действие эсциталопрама и циталопрама.

Успешное лечение алкогольной зависимости означает уменьшение смертности населения, увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных алкоголизмом, облегчение общего бремени болезни для индивида, его семьи и общества.


В настоящее время большинство авторитетных экспертов разделяют мнение, что в цели лечения алкогольной зависимости входит не только полное прекращение употребления алкоголя (что наиболее привлекательно, но, к сожалению, недостижимо для большей части пациентов), но и снижение тяжести болезни с более редким употреблением алкоголя, уменьшением количества дней тяжелого пьянства, снижением количества употребляемых спиртных напитков и предотвращением запоев либо сокращением их продолжительности [6, 10, 17, 19]. В связи с невозможностью полного прекращения употребления алкоголя многими лицами, страдающими алкогольной зависимостью, лечение алкоголизма зачастую носит не столько противорецидивный, сколько поддерживающий характер.

Диверсификация целей лечения с возможностью неполного отказа от употребления алкоголя («контролируемого потребления») позволяет включать в лечебные программы пациентов, не готовых к полной трезвости и отказывающихся от лечения, ориентированного на прекращение употребления алкоголя в любых количествах. Гибкость в определении целей противоалкогольной терапии означает возможность значительного повышения ее общей эффективности [20].

Средствами лечения алкогольной зависимости с доказанной клинической эффективностью служат дисульфирам, налтрексон и акампросат. Эти препараты включены в лечебные стандарты ВОЗ и широко применяются в клинической практике европейских и других стран.


Помимо триады средств противоалкогольной терапии, в лечении алкогольной зависимости, как уже указывалось выше, могут использоваться антидепрессанты, и в первую очередь СИОЗС, многообещающим представителем которых является эсциталопрам. Эсциталопрам проявляет максимальную из всей группы СИОЗС избирательность обратного захвата серотонина, что определяется сильной связью с переносчиком серотонина и практическим отсутствием взаимодействия с другими системами нейротрансмиссии и рецепторами [7].

Примечательной особенностью эсциталопрама, определяющей его высокую эффективность в сочетании с избирательностью действия и благоприятным профилем переносимости, служит также двойной характер влияния на серотонинергическую передачу [7, 11].

Клиническая эффективность и переносимость эсциталопрама определяют приоритетность его выбора в лечении депрессии, панических атак и ряда других пограничных психических нарушений.

В соответствии с данными нескольких двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируе-мых испытаний с продолжительностью клинических наблюдений в течение 8 нед, эсциталопрам в дозе 10 или 20 мг имеет заметное превосходство над плацебо в способности уменьшать симптомы большого депрессивного расстройства (БДР), при оценке с помощью шкалы Монтгомери—Асберг — MADRS (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale), шкалы Гамильтона — HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression) и шкалы общего клинического впечатления — CGI [22].


Сравнительная оценка эффективности и безопасности 12 современных антидепрессантов (цита-лопрама, эсциталопрама, флуоксетина, пароксети-на, дулоксетина, ребоксетина, флувоксамина, сер-тралина, милнаципрана, миртазапина, венлафакси-на и бупропиона) в лечении БДР была представлена A. Cipriani и соавт. [4] в систематическом обзоре, выполненном на основе метаанализа 117 рандомизированных клинических исследований, проведенных в 1991—2007 гг. с участием 25 928 пациентов. Авторами было установлено, что миртазапин, эсци-талопрам, венлафаксин и сертралин значительно превосходят в эффективности дулоксетин, флуоксе-тин, флувоксамин, пароксетин и ребоксетин, причем сертралин обнаруживает наименее заметные преимущества в сравнении с тремя другими препаратами.

Отмечено, что эсциталопрам и сертралин переносятся лучше пароксетина и дулоксетина; циталопрам, эсциталопрам и сертралин переносятся лучше флувоксамина; эсциталопрам переносится лучше флуоксетина; ребоксетин переносится хуже остальных антидепрессантов. На основании полученных данных авторы пришли к выводу, что эсциталопрам превосходит остальные антидепрессанты как по эффективности (уступая лишь миртазапину), так и по переносимости, относится к препаратам первой линии в лечении депрессии умеренной и высокой степени тяжести, и в этом качестве с ним могут сравниваться лишь немногие другие лекарственные средства.

Эсциталопрам характеризуется быстрым наступлением клинических эффектов (отдельные компоненты его действия проявляются в течение 1—2 нед) с ранним и отчетливым отличием от плацебо [22].


Продолжительные (до 52 нед) наблюдения демонстрируют превосходство эсциталопрама над плацебо в уменьшении частоты рецидивов депрессии и частоте развития ремиссии [22]. Доказана эффективность эсциталопрама при тяжелых депрессиях.

В исследовании продолжительностью 24 нед на основании MADRS отмечена более высокая эффективность применения эсцита-лопрама в дозе 20 мг по сравнению с пароксетином в дозе 40 мг в лечении тяжелых депрессивных состояний, причем различие в пользу эсциталопрама возрастает параллельно с увеличением тяжести начальных проявлений депрессии. Равным образом в 8-недельном исследовании продемонстрирована более выраженная редукция симптомов тяжелой депрессии под влиянием эсциталопрама в дозе 20 мг по сравнению с венлафаксином в дозе 225 мг, причем различие было тем существеннее, чем тяжелее были начальные аффективные расстройства [21].

По другим данным [11], эсциталопрам по сравнению с венлафаксином характеризуется ускоренным началом действия, более выраженной способностью к достижению ранней устойчивой ремиссии и лучшей переносимостью.

Клинические эффекты эсциталопрама во многом определяются полиморфизмом гена переносчика серотонина. Показано достоверно более существенное уменьшение симптомов депрессии по MADRS при LL-генотипе в сравнении с SS/SL-генотипом при назначении эсциталопрама лицам, страдающим БДР в сочетании с алкогольной зависимостью [15].


Как и другие серотонинергические антидепрессанты, эсциталопрам находит применение в лечении расстройств, связанных с тревогой. Существенная редукция симптомов генерализованного тревожного расстройства, социального тревожного расстройства и панического расстройства под влиянием эсциталопрама отмечена в двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с приемом препарата в течение 8— 12 нед [22].

СИОЗС (в частности, флуоксетин, флувокса-мин и циталопрам) уменьшают потребление алкоголя лицами, страдающими алкогольной зависимостью, в пределах 10—70% [16], причем данный эффект может быть не обязательно связан или совсем не связан с антидепрессивным действием препаратов [14]. Е.М. Крупицким и соавт. [1] было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-кон-тролируемое исследование эффективности 12-недельного курса лечения эсциталопрамом 60 лиц, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с депрессией, в период ремиссии алкоголизма. Симптомы депрессии и тревоги оценивались на основе MADRS, HAM-D, шкалы Цунга и шкалы Спилбергера—Ханина, влечение к алкоголю — с помощью ряда диагностических инструментов, в том числе Пенсильванской шкалы. Авторы отметили уменьшение симптомов депрессии по MADRS по сравнению с исходными значениями в течение 4— 13 нед лечения у пациентов основной группы, получавших эсциталопрам, тогда как при получении пациентами контрольной группы плацебо улучшение наблюдалось лишь на 7, 9, 12 и 13-й неделе.
соответствии с HAM-D в основной группе симптомы депрессии уменьшались к 4-й неделе и сохранялись на устойчиво низком уровне в течение всего периода наблюдения; в контрольной группе они уменьшились к 5-й неделе и были ниже исходных значений лишь в течение 8-й и 10—13-й нед. Было отмечено также различие темпов редукции депрессии и по шкале Цунга: тяжесть аффективных расстройств была ниже исходных значений в течение 4—13-й недель в основной группе и в течение 6-й и 11—13-й недель — в контрольной.

Наблюдались значительные различия и в уменьшении тревоги: в основной группе тревога статистически значимо отличалась от исходных значений на 4—13-й неделе, в контрольной — лишь на 12—13-й неделе; уровень тревоги в основной группе был существенно ниже, чем в контрольной, с 5 по 11-ю недели наблюдения.

Было показано также различие в динамике влечения к алкоголю, оценивавшегося по Пенсильванской шкале: в основной группе желание употребить алкоголь достоверно уменьшалось на 5—13-й неделях исследования, тогда как в контрольной группе оно также постепенно снижалось, но без статистически значимых отличий от исходных значений.

Что касается результатов лечения, то в основной группе 10 пациентов завершили лечение в состоянии ремиссии, у 10 развился рецидив, 9 прекратили участие по другим причинам; в контрольной группе ремиссия отмечена у 5 пациентов, у 20 развился рецидив, 6 человек прекратили лечение по другим причинам [1].

Исследование эффективности лечения депрессии, коморбидной с алкогольной зависимостью, проведенное Е.М. Крупицким и соавт. [1], позволяет заключить, что эсциталопрам демонстрирует заметное превосходство над плацебо в уменьшении симптомов депрессии и тревоги, а также выраженную способность снижать влечение к алкоголю, повышать степень завершения лечебных программ и частоту ремиссии алкоголизма.


Таким образом, измененные профили серотонинергических процессов у лиц, злоупотребляющих алкоголем, и высокая частота коморбидных психических расстройств и алкоголизма определяют значимость антидепрессантов (в том числе СИОЗС) в лечении алкогольной зависимости, осложненной депрессивными и тревожными расстройствами.

Фармакологические свойства и данные научных исследований позволяют считать эсциталопрам одним из наиболее перспективных средств лечения алкогольной зависимости, сочетающейся с депрессией и тревогой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Крупицкий Е.М., Ериш С.М., Бернцев В.А. и др. Двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности применения эсциталопрама для коррекции аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью в ремиссии. Вопросы наркологии 2009; 6: 17—34.
2. Boden J.M., Fergusson D.M., Horwood L.J. Alcohol misuse and violent behavior: Findings from a 30-year longitudinal study. Drug Alcohol Depend 2012; 122: 1—2: 135—141.
3. Bolton J.M., Belik S.L., Enns M.W. et al. Exploring the correlates of suicide attempts among individuals with major depressive disorder: findings from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions.
Clin Psychiatry 2008; 69: 7: 1139—1149.
4. Cipriani A., Furukawa A., Salanti G. et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2009; 373: 9665: 746—758.
5. Fahlke C., Berggren U., Berglund K.J. et al. Neuroendocrine assessment of serotonergic, dopaminergic, and noradrenergic functions in alcohol-dependent individuals. Alcohol Clin Exp Res 2012; 36: 1: 97—103.
6. Garbutt J.C., West S.L., Carey T.S. et al. Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the evidence. JAMA 1999; 281: 14: 1318—1325.
7. Garnock-Jones K.P., McCormack P.L. Escitalopram. A Review of its use in the management of major depressive disorder in adults. CNS Drugs 2010; 24: 9: 769—796.
8. Gentile S. Suicidal mothers. J Inj Violence Res 2011; 3: 2: 90—97.
9. Global status report on alcohol and health. Geneva: World Health Organization 2011; 286.
10. Graham R., Wodak A.D., Whelan G. New pharmacotherapies for alcohol dependence. Med J Aust 2002; 177: 2: 103—107.
1 1 . Lakatos L., Rihmer Z. 1+1 or 2×1? Another form of dual antidepressive mechanism of action. Neuropsychopharmacol Hung 2005; 7: 3: 118—124.
12. Le A.D., Tomkins D.M., Sellers E.M. Use of serotonin (5-HT) and opiate-based drugs in the pharmacotherapy of alcohol dependence: an overview of the preclinical data. Alcohol Alcohol 1996; Suppl 1: 27—32.
13. Lejoyeux M. Use of serotonin (5-hydroxytryptamine) reuptake inhibitors in the treatment of alcoholism. Alcohol Alcohol 1996; Suppl 1: 69—75.
14. Miller N.S. Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict Dis 1995; 14: 1: 23— 46.
15. Muhonen L.H., Lahti J., Alho H. et al. Serotonin transporter polymorphism as a predictor for escitalopram treatment of major depressive disorder co-morbid with alcohol dependence. Psychiatry Res 2011; 186: 1: 53—57.
16. Naranjo C.A., Knoke D.M. The role of selective serotonin reuptake inhibitors in reducing alcohol consumption. J Clin Psychiatry 2001; 62: Suppl 20: 18—25.
1 7 . Oliva E.M., Maisel N.C., Gordon A.J., Harris A.H. Barriers to use of phar-macotherapy for addiction disorders and how to overcome them. Cur Psychiatry Rep 2011; 13: 5: 374—381.
18. Peter H., Bandelow B., Krausz M. The impact of the central serotonin system on alcoholism and therapeutic consequences. Fortschr Neurol Psychiatr 1998; 66: 10: 459—465.
19. Petrov I., Krogh J., Nordentoft M. Meta-analysis of pharmacological therapy with acamprosate, naltrexone, and disulfiram — a systematic review. Ugeskr Laeger 2011; 173: 48: 3103—3109.
20. Schuckit M.A. Alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 492—501.
21. Spadone C. Severe forms of depression: the efficacy of escitalopram. En-cephale 2009; 35: 2: 152—159.
22. Waugh J., Goa K.L. Escitalopram: a review of its use in the management of major depressive and anxiety disorders. CNS Drugs 2003; 17: 5: 343—362.
23. Yoon Y.H., Chen C.M., Yi H.Y., Moss H.B. Effect of comorbid alcohol and drug use disorders on premature death among unipolar and bipolar disorder decedents in the United States, 1999 to 2006. Compr-Psychiatry 2011; 52: 5: 453—464.

medi.ru

В настоящее время активизировались усилия по поиску новых методов и средств лечения алкогольной зависимости. Главной задачей является достижение стойкой ремиссии и предупреждения возможных рецидивов. Эта задача может быть решена при адекватном выборе терапевтической мишени. Сегодня не вызывает сомнения тот факт, что основная мишень – стержневое расстройство синдрома зависимости – патологическое влечение к алкоголю. В сложной клинической структуре синдрома патологического влечения с постоянством присутствуют аффективные нарушения, в основном депрессивного характера. Многочисленные исследования больных хроническим алкоголизмом выявили тесную связь патологического влечения к алкоголю, его обострения и редукции с усилением и ослаблением депрессивных, дисфорических явлений. Эти клинические данные подтверждаются результатами биологических исследований, указывающих на общность основных нейрохимических механизмов депрессии и патологического влечения к алкоголю.

В большинстве случаев врач впервые сталкивается с больным, когда у него со всей очевидностью диагностируется состояние абстинентного синдрома. Адекватное лечение алкогольного абстинентного и постабстинентного синдромов во многом определяет дальнейшее течение болезни, так как на этом этапе терапии закладывается фундамент для предупреждения раннего рецидива заболевания. В последние годы в качестве средств патогенетической терапии все чаще используются различные антидепрессанты. Однако исследований, посвященных сравнительному анализу антидепресcантов разных групп для лечения патологического влечения к алкоголю, до настоящего времени нет.

В связи с этим целью нашей работы явилось сравнительное изучение терапевтических возможностей таких антидепрессантов, как флувоксамин, вальдоксан, гептрал, леривон (миансерин), и их антикиолитического, седативного, снотворного, вегетостабилизирующего действия. Особое внимание уделялось влиянию этих препаратов на патологическое влечение к алкоголю.

Исследование проводилось в абстинентном и постабстинентном состоянии. Флувоксамин получали 40 больных в течение 10 дней; часть из них находилась в состоянии абстинентного синдрома; у другой части больных наблюдалось обострение патологического влечения к алкоголю вне абстинентного синдрома.

Коаксил назначался 25 больным алкоголизмом в абстинентном и постабстинентном состояниях в течение 40 дней; гептрал – 20 больным в абстинентном и постабстинентном состояниях в течение 30 дней; леривон – 30 больным в абстинентном и постабстинентном состояниях в течение 30 дней. Одновременно для сравнения 15 больных получали амитриптилин.

В исследование были включены только те больные, у которых по DSM-IV были диагностированы алкогольная зависимость, алкогольный абстинентный синдром или аффективные расстройства, связанные с алкогольной зависимостью. Возраст больных колебался от 18 до 55 лет. Длительность заболевания варьировала от 4 до 25 лет. Скорость формирования заболевания была различной: от высокопрогредиентной (меньшинство больных) до низкопрогредиентной. Но у большей части больных темп развития заболевания квалифицировался как среднепрогредиентный. Преобладала псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем. Клиническая картина алкогольного абстинентного синдрома включала соматовегетатавные и психические расстройства. Психические расстройства характеризовались в основном депрессивными нарушениями: подавленным настроением, чувством внутренней напряженности, тревоги, раздражительностью, легкой идеаторной и моторной заторможенностью, ипохондричностью, идеями самообвинения и самоуничижения, периодически возникающими суицидальными мыслями, нарушениями сна, снижением интереса к привычной деятельности, потерей массы тела, снижением либидо, выраженным влечением к алкоголю. По поводу депрессивного состояния ранее больные не лечились.

Препараты назначались в следующих дозах: флувоксамин – 50-100 мг/сут., вальдоксан–25  мг 1 раз в день (на ночь). Гептрал назначался в течение первых 2 недель парентерально по 800 мг в день; следующие 2 недели – в таблетках – 1600 мг в сутки. Леривон – по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза 50 мг).

Для оценки эффективности указанных препаратов использовались следующие шкалы: шкала оценки соматовегетативных проявлений, шкала оценки психопатологических проявлений, шкала оценки аффективных и неврозоподобных нарушений в постабстинентном периоде, шкала Гамильтона и шкала общего клинического впечатления.

При анализе результатов использования флувоксамина отчетливо выявилась его способность воздействовать на патологическое влечение к алкоголю, проявляющееся пониженным настроением с раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна при синдроме лишения. Спектр активности препарата представлен в табл. 1. Как видно из таблицы, в большинстве наблюдений с 3 дня отмечалось отчетливое влияние флувоксамина на патологическое влечение к алкоголю. Его выраженность уменьшилась более чем в 2 раза, а с 4 дня препарат оказывал положительное действие на настроение и другие психические нарушения. В меньшей степени флувоксамин влиял на соматовегетативные расстройства; гипнотический эффект флувоксамина был недостаточным. Спектр терапевтической активности флувоксамина при купировании патологического влечения к алкоголю вне абстинентного синдрома представлен в табл. 2. В большинстве наблюдений уже на 3 день в амбулаторных условиях отмечалось отчетливое улучшение состояния больных: в 2 раза уменьшалась выраженность патологического влечения к алкоголю, снижались тревога, раздражительность. На 4 день выравнивалось настроение.

Таким образом, несмотря на выраженный эффект флувоксамина на патологическое влечение к алкоголю и его достаточный анксиолитический, антидепрессивный, седативный эффекты, в целом следует отметить явно слабое гипнотическое и вегетостабилизурующее действие препарата. Отдельно изучалось действие гептрала на соматовегетативные проявления алкогольного абстинентного синдрома. И коаксил, и гептрал оказывают незначительное действие на патологическое влечение к алкоголю, в особенности это касается гептрала. В отношении седативного действия следует отметить значительное преимущество коаксила по сравнению с гептралом. Эти препараты малоэффективны как средства нормализации сна, что чрезвычайно важно для начала лечения больных алкоголизмом. Довольно низкими оказались антидепрессивный, седативный и вегетостабилизирующий эффекты гептрала.

В то же время установлен достаточно высокий анксиолитический эффект коаксила и гептрала. Фактически на 3 день исчезает чувство тревоги, хотя нарушения сна еще остаются. Это позволяет сделать вывод, что гипнотический эффект у этих препаратов низкий. Отдельно изучалось влияние гептрала на соматовегетативные нарушения при синдроме зависимости. Интенсивность вегетотропного действия у этого препарата также весьма незначительна.

Кроме того, при сравнении флувоксамина, коаксила и гептрала следует отметить еще один существенный недостаток флувоксамина – его высокую стоимость.

Оценивая результаты сравнительного исследования эффективности леривона и амитриптилина, можно отметить следующее — леривон оказывал выраженное купирующее действие на влечение к алкоголю, снижая его интенсивность уже на 3-й день лечения и более чем в 4 раза на 7 день.

Терапевтическая эффективность амитриптилина в этом плане была ниже.

Анксиолитический эффект леривона также оказался существенно выше, чем у амитриптилина. Клинические проявления тревоги уже к 3 дню лечения леривоном практически нивелировались, в то время как у амитриптилина эти изменения наступали значительно медленнее.

Те же закономерности выявились и при оценке седативного эффекта. Леривон оказался явно предпочтительнее: интенсивность таких болезненных проявлений, как раздражительность, на фоне его приема снижалась в 2,5 раза уже на 3 день лечения. Седативный эффект амитриптилина наступал позже.

Нормализация сна у больных, принимавших леривон, происходила рачительно быстрее по сравнению с больными, лечившимися амитриптилином.

По антидепресивному эффекту леривон не уступал амитриптилину – результаты были практически идентичны.

Анализ терапевтической динамики соматовегетативных нарушений в состоянии абстинентного синдрома показал более высокую эффективность леривона по сравнению с амитриптилином. Такие симптомы, как тихикардия, тремор, гипергидроз, отсутствие аппетита, к 3 дню лечения леривоном или полностью купировались, или их интенсивность снижалась более чем в 2 раза.

Более высокая терапевтическая активность леривона по сравнению с амитриптилином видна в суммарной оценке аффективных и неврозопсихоподобных нарушениях в постабстинентном периоде. Об этом свидетельствует динамика купирования таких нарушений, как влечение к алкоголю, раздражительность, расстройства сна, имеющих большое значение для характеристики периода становления ремиссии. Нормализация настроения, снятие тревоги, раздражительность, отсутствие нарушений сна и резкое снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю говорят о значительном терапевтическом эффекте леривона.

Необходимо также подчеркнуть, что леривон хорошо переносится больными, побочные действия и осложнения отсутствовали.

Следует особенно отметить, что леривон в отличие от амитриптилина не дает таких типичных побочных эффектов, как холинолитический и кардиотоксический.

Не наблюдалось также случаев привыкания к препарату, что позволяет говорить о безопасности его применения.

Таким образом, сравнительная терапевтическая активность леривона и амитриптилина позволяет сделать следующий вывод: леривон, как средство подавления патологического влечения к алкоголю, предпочтительнее амитриптилина. Он также превосходит амитриптилин по анксиолитическому, седативному, снотворному, вегетостабилизурующему действию, а по антидепрессивному действию не уступает амитриптилину.

Подводя общий итог полученных клинических данных при сравнительном изучении флувоксамина, коаксила (тианептина), гептрала, леривона и амитриптилина, можно с уверенностью сказать, что таким широким спектром терапевтического действия, каким обладает леривон, ни один из вышеперечисленных антидепрессантов не обладает, что крайне важно при лечении больных с патологическим влечением к алкоголю. Естественно, это говорит о преимуществе данного препарата при рекомендации его для использования в практическом здравоохранении. Не менее важным фактором является и стоимость леривона. Он значительно дешевле флувоксамина, коаксила, гептрала.

Таким образом, полученные результаты имеют большое практическое значение для лечения больных с синдромом алкогольной зависимости и позволяют рекомендовать включение леривона наряду с психотерапией в комплексные терапевтические программы. Наиболее оптимальным является назначение леривона в начальном периоде лечения алкогольного абстинентного синдрома.

Здесь и в таблице 2 оценка выраженности симптомов в баллах: 0 – отсутствует, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно выражен, 3 – резко выражен.

 

 

 

Вернуться к содержанию книги

psyclinic-center.ru

Как определить посталкогольную депрессию?

Депрессия после алкоголя является частым процессом. Существует ряд симптомов, указывающих на наличие посталкогольной депрессии:

  • после приема алкоголя наступает чувство вины;
  • настроение и состояние человека ухудшаются;
  • психические реакции снижены;
  • центральная нервная система угнетена, поэтому реакции несвоевременные;
  • после запоев человека посещают мысли о самоубийстве;
  • чувство самосохранения в таком состоянии полностью отсутствует;
  • человек не хочет развиваться и двигаться вперед;
  • постоянное пьянство приводит к отсутствию способности радоваться чему-либо;
  • возникают различные виды психоза, чаще всего маниакально-депрессивного.

Ликвидировать последствия депрессии может лишь квалифицированный специалист. Сколько продлится этот процесс, скажет лишь доктор. Лечение посталкогольного состояния зависит от нескольких факторов, в числе которых длительность и степень заболевания, желание больного и помощь близких людей. Лечение включает в себя прием антидепрессантов и психотерапевтическое вмешательство.

Для некоторых случаев применяют гипнотические манипуляции, направленные на внушение чувства отвращения к спиртным напиткам. В качестве дополнительных методик используют иглоукалывание, мануальную терапию и физиотерапию. Посталкогольный синдром индивидуален, по этой причине для его лечения необходим специальный подход.

Как возникает заболевание?

Из-за проблем с алкоголем происходят сбои в работе внутренних органов. Больше всего страдают головной мозг и нервная система после пьянки. Под воздействием токсинов защитные функции нервной системы снижаются, поэтому развивается психическое расстройство.

С приемом новой дозы спиртного человек чувствует себя лучше, погружаясь в эйфорию. Его страхи пропадают, а поведение становится свободным и непринужденным. Некоторые больные проявляют агрессию к окружающим, что проходит через небольшой промежуток времени. Агрессия меняется на опустошенность и усталость.

Симптоматика указывает на абстинентный синдром, поэтому любая конфликтная ситуация вызывает у человека чувство злости и непреодолимое желание выпить. Посталкогольная депрессия появляется не только от частого приема алкоголя, но и в результате его спонтанного прекращения. Вот почему пациент, бросивший пить, теряет смысл жизни. Весь мир для него скучен и однообразен.

Со временем это чувство перерастает в хроническую депрессию. При поверхностном осмотре явных признаков можно не заметить, ведь человек живет обычной жизнью и делает ежедневные дела. Вскоре болезнь начнет прогрессировать, и станут заметны симптомы депрессии.

Прием антидепрессантов

Антидепрессанты представляют собой препараты, разрушающие моноамины в организме человека. Их действие способно затормозить некоторые естественные процессы. Роль моноаминов проста. Почему их назначают? Они являются веществами, которые повышают настроение, придают бодрость и повышают чувство радости. К антидепрессантам относят:

  • транквилизаторы;
  • снотворные средства.

Препарат помогает снять чувство тревоги, избавляет от бессонницы, повышает настроение и интерес к жизни, оказывает положительное воздействие на здоровье человека. Такие средства помогают вылечить депрессивное состояние. Психотерапевтические методы направлены на восстановление утраченных моральных ценностей. Они учат больного жить без алкогольных напитков, наслаждаться каждым днем и верить в свои силы.

Последствия совмещения

Действие антидепрессантов начинается после 14 дней приема. Для работы таких препаратов необходимо, чтобы они накопились в тканях организма в определенном количестве. Эта особенность средств приводит к тому, что пациенты откладывают их в дальний угол, так как ни не могут дождаться действия.

Быстрым терапевтическим воздействием обладают нейролептики и транквилизаторы. Больные интересуются тем, сколько потребуется принимать медикаменты. Обычно прием антидепрессантов назначают на долгое время. В дальнейшем этого средство убирают постепенно, так как велика вероятность повторного появления депрессии. Выделяют следующие группы средств против депрессии:

  • трициклические препараты;
  • ингибиторы МАО;
  • селективные ингибиторы;
  • прочие средства.

Антидепрессанты, относящиеся ко второй группе, не рекомендуется сочетать с алкогольными напитками. Их совмещение может привести к развитию тираминового и серотонинового синдрома. Кроме того, могут появиться проблемы с дыхательной системой. Данные препараты несовместимы с некоторыми продуктами питания.

Трициклические препараты очень токсичны, поэтому в сочетании с алкогольными напитками они становятся ядом для организма человека. Кроме того, могут возникнуть побочные эффекты в тяжелой форме. Этанол, в свою очередь, повышает вероятность их появления и усиливает проявление.

Селективные ингибиторы ликвидируют главную причину депрессивного состояния — нехватку серотонина. Почему запрещается совместное применение? Их совмещение со спиртным продлевает эффект от серотонина, что усиливает проявление побочного действия медикаментов. Негативное влияние сказывается на сексуальной жизни, у больного могут возникать галлюцинации и вегетативные нарушения.

Депрессия продолжается из-за того, что напитки с алкоголем замедляют действие лекарственного средства. Этот процесс плохо отражается на общей картине заболевания. Некоторые пациенты, которые начали проходить лечебный курс и приняли алкоголь, чувствуют эмоциональный подъем, проходящий за короткий промежуток времени. После этого на человека обрушивается новая волна подавленности, ухудшающая его психическое здоровье.

Часть больных пытается заглушить состояние депрессии с помощью спиртного, доводя организм до алкоголизма. При этом усиливается депресняк, что делать в этой ситуации, знает не каждый. Такой процесс принято считать последствием сочетания алкоголя с медикаментами. Смешивание замедляет мыслительную деятельность и негативно влияет на проявление реакций. Порой такое смешивание приводит к состоянию заторможенности и производит эффект снотворного. Явление опасно для тех людей, чья сфера деятельности связана с постоянным вниманием и быстрыми действиями.

Из-за алкоголя в кровь выбрасываются молекулы адреналина, по этой причине несколько рюмок напитка вызывают тахикардию. Расширение сосудов ведет к резкому повышению давления. При совмещении активных веществ происходят резкие скачки артериального давления. Такое явление опасно для больного и может закончиться гипертоническим кризом. Долго ли может длиться это состояние? Если отказаться в этот момент от медикаментов, то эффект сохранится на несколько дней.

Снотворные и обезболивающие токсичны, и совместный прием со спиртными напитками может привести к коме или летальному исходу. У человека усиливаются головные боли, наблюдается заложенность ушей, а в печени прекращается выработка фермента, отвечающего за очищение организма от токсинов. Через некоторое время совместный прием приводит к тому, что орган перестает выполнять свои функции.

Неабсорбирующая функция почек перестает действовать. При посталкогольной депрессии стоит отказаться от употребления алкоголя. Иначе можно вновь возвратиться к начальному этапу. Чтобы обойти негативные последствия, необходимо принимать антидепрессанты по назначению доктора. Не рекомендуется бросать лечебный курс ради употребления спиртного.

Возможны ли исключения?

В некоторых случаях врач разрешает пациенту употребить алкоголь. Доза незначительная и не позволит вызвать похмелье. Такое допущение возможно, если лечение проводят антидепрессантами с содержанием:

  • зверобоя;
  • адеметионина.

Эти средства можно совмещать со спиртным. Не рекомендуется превышать дозировку, которую прописывает врач. После употребления алкогольных напитков потребуется недельный отдых. С препаратами из других групп сочетать алкоголь запрещено. Сколько времени должно пройти до первого употребления спиртного? Прием алкоголя возможен, если пациент может соблюдать правила:

  • с первого дня лечения прошло больше 14 дней;
  • прием алкогольных напитков происходит 1 раз в две недели;
  • дозировка установлена и не превышается;
  • рюмка водки может быть разбавлена соком, а процесс распития растянут на период празднования.

При лечении алкогольной зависимости антидепрессанты применяют как дополнительную терапию. Курс начинают только после того, как организм в полной мере очистился от этанола после пьянки. Для этого больным проводят дезинтоксикацию, благодаря которой выходят все токсины.

Когда процесс очищения завершен, начинается прием препаратов. После прохождения курса лечения употребление алкоголя возможно через 4 месяца. Ограничение необходимо соблюдать, так как антидепрессанты имеют свойство накапливаться в тканях организма.

Когда лечебные мероприятия заканчиваются, вещества все еще находятся в органических структурах больного. Чтобы они полностью покинули организм, потребуется некоторое время. Алкогольная депрессия, симптомы и лечение которой должны быть своевременными, не проходит сама по себе. Лечебных мероприятий не избежать, если человек хочет полностью избавиться от заболевания.

Депрессия является серьезным психоэмоциональным нарушением, которое не пройдет без помощи специалиста. Процесс может довести человека до суицида. Алкогольные напитки не помогают избавиться от депрессивного состояния, а в сочетании с антидепрессантами приведут к плачевным последствиям.

Опасно выпивать при глубокой депрессии со склонностью к суициду. Совместное употребление спиртного и медикаментов приводит к появлению страха и гнева. Такие пациенты могут наложить на себя руки, что доказано статистическими данными. Депрессивное состояние представляет собой распространенную психологическую проблему.

Она вызывает множество психических отклонений, которые, как считает больной, можно вылечить только большой дозой спиртного. Некоторые начинают заниматься самолечением, употребляя антидепрессанты без предписаний врача. Это приводит к серьезным последствиям. Поэтому рекомендуется посетить специалиста, который назначит лечение, будет наблюдать за пациентом на протяжении лечебного курса и не позволит совместить медикаменты и алкоголь.

zdorovnet.ru

Связь между болезнями зависимости и аффективной патологией на протяжении многих лет привлекает пристальное внимание ученых.

При изучении патогенеза зависимости от алкоголя была выявлена общность основных нейрохимических механизмов депрессивных расстройств и патологического влечения, а также прямые корреляции актуализации и регресса патологического влечения с углублением или ослаблением тревожной и дисфори-ческой симптоматики. Выявление роли нарушений катехоламинов и серотони-на в формировании патологического влечения к алкоголю открывает путь к применению патогенетически обоснованной терапии алкоголизма.

Установлено, что этанол нарушает обмен моноаминов в ЦНС, и в первую очередь обмен дофамина — нейромедиатора, принимающего участие в регуляции эмоциональной сферы через так называемую систему положительного подкрепления.

Ряд исследователей приводят убедительные данные и в пользу существования центральной серотониновой недостаточности как одного из основных нейрохимических механизмов развития депрессии при алкоголизме: с одной стороны, алкоголь подавляет выработку церебральных моноаминов, с другой — блокирует ферментативное превращение 5-гидрокситриптамина (серотонин). Выявлено снижение уровня основного метаболита серотонина (5-гидроксииндо-луксусной кислоты — 5-HIAA) в цереброспинальной жидкости больных алкоголизмом, в том числе имеющих депрессивную симптоматику и суицидальные тенденции.

По данным многих авторов, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИ03С) независимо от антидепрессивного действия обладают способностью непосредственно подавлять патологическое влечение к алкоголю и на 20-30% снижать потребление спиртного. Так, Pettinati Н.М. с соавт. (2001) в двойном слепом палцебо-контролируемом исследовании показали, что прием сертралина (200 мг в сутки) снижает употребление алкоголя даже у больных алкоголизмом без клинически выраженной депрессии. Отмечены уменьшение патологического влечения к алкоголю под действием серотони-нергических антидепрессантов и их нормализующее влияние на активность дофаминергической системы. Экспериментальные исследования установили снижение потребления алкоголя (на 18-84%) крысами, которым давали различные серотонинергические антидепрессанты, и понижение уровня серотонина и 5-HIAA в мозге крыс с зависимостью от алкоголя.

Вместе с тем депрессивные расстройства могут быть обусловлены не только непосредственным действием алкоголя на ЦНС, но и психогенными причинами, реакцией личности на болезнь, психологическими, семейными и социальными последствиями алкоголизма. Кроме того, латентная эндогенная депрессия может быть «запущена» алкоголизмом по типу триггерного механизма.

Большое количество исследований посвящены проблеме патогенеза аффективных нарушений при алкоголизме.

В настоящее время можно выделить два основных исторически сложившихся направления исследований:
1) У больных алкоголизмом еще до его развития имеются депрессивные нарушения, а после формирования заболевания они усиливаются;
2) Депрессивные нарушения расцениваются как «нажитые», появляющиеся уже после формирования алкоголизма.

Н.Н. Иванец и Игонин А.Л. (1983), изучив типологию аффективных расстройств, пришли к выводу, что указанные направления исследований не исключают друг друга, но отражают различный характер проявлений депрессивных нарушений.

Первичные депрессии в большинстве случаев предшествуют развитию алкоголизма. Они встречаются в среднем у 7-12% больных алкогольной зависимостью 15-20% женщин и у 5% мужчин. Развитие их связано с первичной психической патологией, а алкоголизм уже формируется на их фоне вторично. Таким образом, речь идет о наличии у больного сразу двух заболеваний. Как правило, это эндогенная биполярная или униполярная депрессия в рамках аффективных заболеваний (аффективные расстройства настроения по МКБ-10) или шизофрении. Алкоголизм может сформироваться до появления эндогенных аффективных расстройств или возникнуть после появления эндогенного заболевания.

По данным различных авторов, от 45 до 65% больных с биполярными аффективными расстройствами злоупотребляют алкоголем. У больных с аффективными расстройствами встречается в основном вторичный симптоматический алкоголизм, т.е. злоупотребление алкоголем совпадает с маниакальной или депрессивной фазой, но чаще с периодом депрессии. Мотивом пьянства для таких больных является избавление от тягостного состояния, тоски, тревоги, заторможенности, чувства одиночества и опустошенности. Таким образом, алкоголь для этих больных является своеобразным «лекарством», и они прибегают к его приему с целью избавления от дискомфорта, а не для достижения эйфории. На фоне углубления эндогенной депрессии употребление алкоголя может полностью прекратиться, что связано с углублением психомоторной заторможенности, препятствующей реализации влечения к алкоголю (Ойфе И.А., 1990). В период ремиссии такие больные могут воздерживаться или эпизодически употреблять спиртные напитки, при этом у них отсутствует патологическое влечение к алкоголю и сохраняется количественный контроль. Но может наблюдаться и вторичный истинный алкоголизм, когда все основные симптомы алкогольного заболевания сохраняются в периоды между аффективными фазами. При этом запои могут возникать и в период депрессии, и вне депрессивных фаз.

Первичные аффективные нарушения наблюдаются также при акцентуациях характера, неврозах, маскированных депрессиях. В этом случае злоупотребление алкоголем возникает вслед за нарушениями в аффективной сфере. Аффективные нарушения у таких больных просматриваются на всех этапах болезни. Патологическое влечение к алкоголю уже в самом начале заболевания определяется не ситуационно-психологическими, а эндогенными факторами и напрямую связано с депрессивными нарушениями. Характерной чертой патологического влечения к алкоголю является его неравномерность. При развитии депрессивных фаз как первичное влечение, так и вторичное (утрата количественного контроля) становятся необычайно интенсивными для начального этапа заболевания. Наряду с этим в периодах уменьшения или исчезновения депрессивных расстройств влечение к алкоголю значительно ослабевает. И только при дальнейшем прогрессировании алкоголизма клиническая картина заболевания принимает более типичные формы. Патологическое влечение к алкоголю становится более стойким и равномерным, в меньшей степени зависит от интенсивности аффективных расстройств. С прогрессированием заболевания аффективные расстройства утяжеляются и видоизменяются.

Для большинства больных характерно формирование аффективных нарушений после становления алкогольного абстинентного синдрома.

Так называемые вторичные депрессии являются следствием хронической алкогольной интоксикации и встречаются у 40-60% больных хроническим алкоголизмом. Отмечено, что наличие злоупотребления алкоголем в анамнезе более чем в 4 раза повышает вероятность развития у больного депрессивного эпизода. Чаще депрессия является компонентом основных синдромов алкоголизма (алкогольного абстинентного синдрома, патологического влечения к алкоголю и алкогольной деградации личности), значительно реже — синдромально обособленной. Такие депрессии отличаются полиморфизмом и типовой неоднородностью аффекта, а по степени выраженности относятся к субдепрессиям и во многом отвечают критериям дистимии. В отличие от эндогенной депрессии для них нехарактерны витальность и циркадный ритм. В зависимости от характера ведущего аффекта выделяют тревожный, тревожно-тоскливый, тоскливый, астеноадинамический, апатический и дисфорический синдромальные варианты вторичных субдепрессий при алкоголизме (Гофман А.Г., Александрова Н.В., Граженский А.В. с соавт., 1997). В структуре алкогольного абстинентного синдрома гипотимия и тревога выявляются в 95% случаев. Они являются одними из первых симптомов, возникающих непосредственно после внезапного прекращения приема алкоголя, и проявляются общей подавленностью, беспокойством, настороженностью и пугливостью, иногда идеями отношения и общей параноидной установкой больных. Эти симптомы часто сохраняются после редукции соматовегетативных и неврологических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и исчезают постепенно спустя 2-3 недели после прекращения приема алкоголя. В ремиссии и на разных этапах ее становления могут возникать различные по структуре депрессивные нарушения. Они, как правило, являются проявлением первичного патологического влечения к алкоголю (эмоциональный компонент по В.Б.Альтшулеру, 1994). В ремиссии примерно у половины больных влечение к алкоголю исчезает сразу после лечения, у остальных ослабевает постепенно на протяжении 2-6 мес. По мнению исследователей, в период ремиссии влечение к алкоголю может актуализироваться под влиянием внешней ситуации или вне связи с ней, в результате развития отставленного алкогольного абстинентного синдрома или быть приурочено к окончанию оговоренного срока трезвости. Эмоциональный компонент первичного патологического влечения к алкоголю проявляется в виде подавленности, тоскливости, бездеятельности и безразличия к окружающему. В отличие от эндогенной депрессии, нет суточных колебаний настроения, выраженной интеллектуальной и моторной заторможенности, идей самообвинения (больные во всем винят окружающих, судьбу, но не себя). В некоторых случаях эмоциональная компонента выражается преимущественно тревогой или дисфорическими проявлениями с угрюмостью, недовольством, внутренним дискомфортом, взрывчатостью и агрессивностью. Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость,тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций.

При формировании алкоголизма развивающееся у больных патологическое влечение к спиртным напиткам зачастую проявляется расстройствами настроения. На ранних этапах заболевания депрессивный аффект, как правило, неустойчивый. В структуре депрессивных расстройств преобладают психогенные образования, истерические, дисфорические проявления, исто-щаемость, большое значение имеют микросоциальные факторы. По миновании острых проявлений алкогольного абстинентного синдрома симптомы депрессивного круга также подвергаются редукции, но достаточно длительное время сохраняются такие проявления патологического влечения, как вялость, истощаемость, дисфорический оттенок настроения, нарушения сна. При актуализации патологического влечения отмечается усиление выраженности аффективных расстройств.

По мнению ряда авторов, по мере прогрессирования заболевания и утяжеления его клинической картины аффективные нарушения могут терять свою обратимость и как бы включаться в структуру личности больного, становиться одним из проявлений алкогольной деградации.

При этом отмечено, что возрастание уровня аффективных расстройств у подавляющего большинства больных происходит именно за счет депрессии, тогда как уровень коморбидных тревожных расстройств остается относительно постоянным.

Многими исследователями отмечена достоверная связь злоупотребления алкоголем с уровнем суицидов. Риск суицида при хроническом алкоголизме составляет 7%, превышая соответствующие показатели при шизофрении (4%) и аффективных расстройствах (6%). Суицидальное поведение больных алкоголизмом наиболее часто является прямым отражением наличия у них аффективной патологии в форме депрессий и требует неотложного врачебного вмешательства и назначения адекватной антидепрессивной терапии.

Как отмечает В.Б.Альтшулер (1994), аффективные компоненты патологического влечения к алкоголю не дифференцированы. В то же время они встречаются с большим постоянством, облигатны и, в отличие от других компонентов влечения, сравнительно легко узнаются и определяются, т.е. служат как бы фасадом патологического влечения к алкоголю.

Актуализация патологического влечения к алкоголю проявляется расстройствами настроения, депрессивными нарушениями различной степени выраженности.

По мнению Ерышева О.Ф., Тульской Т.Ю. (1997), аффективные расстройства при алкоголизме отличаются полиморфизмом и изменчивостью. Пониженное настроение, раздражительность, дисфоричность, апатия часто сочетаются с другими психопатологическими расстройствами, аффективные нарушения могут включаться в рамки сложных синдромов: астено-депрессивного, тревожно-ипохондрического и других. Отличительной особенностью этих расстройств авторы считают наличие во всех вариантах аффективных нарушений симптоматики тревоги.

Н.С. Марковская (1994), изучая депрессивные состояния в клинике алкоголизма, обратила внимание на грубую диссоциацию между объективно выраженными признаками депрессивных расстройств и их субъективной оценкой.

Данный феномен, встречающийся и у больных наркоманией, автор объясняет наличием алкогольной анозогнозии: как пациент неадекватно судит о степени злокачественности процесса, так же он не может правильно оценить и свои эмоциональные переживания.

И.А.Ойфе (1990) выявила следующие особенности проявления основных симптомов алкоголизма в зависимости от структуры наблюдаемой депрессии:
Результаты многих исследований показывают, что аффективная патология в виде депрессий, неразрывно вплетаясь в механизм патологического влечения к алкоголю, является одним из важнейших явных признаков угрозы рецидива у больных алкоголизмом. Сложные депрессивные синдромы, выраженный тревожный компонент являются еще более угрожающими в плане развития рецидива. Авторы считают, что именно эти синдромы представляют наибольшую сложность при подборе адекватной терапии.

Из вышесказанного видно, что аффективная патология, представленная, в основном, депрессивными расстройствами, при алкоголизме достаточно разнообразна, тесно связана с проявлениями патологического влечения и требует дифференцированного подбора адекватной терапии.

Коррекция аффективных расстройств является одним из важнейших компонентов противорецидивной терапии алкоголизма.

В настоящее время психотропные препараты различных классов и различных химических групп применяются для лечения алкогольного абстинентного синдрома, для купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с этим аффективных, неврозоподобных и психопатоподобных расстройств как в постабстинентном состоянии, так и на более отдаленных этапах — на стадии формирования и стабилизации ремиссии. При этом остается актуальным вопрос более дифференцированного подхода к применению психофармакологических средств при лечении алкоголизма.

При проведении психофармакотерапии важно также соблюдать динамический принцип — изменение терапии, тактики лечения при изменении состояния больного.

Некоторые исследователи возражают против применения антидепрессантов в первые 4 недели лечения после отмены алкоголя. Их мнение основано на том, что симптомы гипотимии, соматовегетативные нарушения при абстинентном синдроме имеюттолько внешнее сходство с проявлениями депрессий и воздействие на них путем применения антидепрессантов нецелесообразно. По мнению этих авторов, ставить диагноз депрессии и начинать антидепрессивную терапию у больных алкоголизмом нужно только после полного купирования проявлений алкогольной абстиненции.

Однако следует подчеркнуть, что в качестве основной терапевтической мишени на всех этапах лечения алкоголизма выступает стержневое расстройство синдрома зависимости — патологическое влечение к алкоголю. Патологическое влечение зачастую проявляется симптоматикой депрессивного круга. Применение антидепрессантов различной химической структуры представляется одним из наиболее перспективных направлений для купирования патологического влечения к алкоголю и связанных с ним депрессивных расстройств. Антидепрессанты различных групп воздействуют на различные нейромедиаторные системы, приводя в конечном итоге к одному результату — нормализации катехола-миновой регуляции. Назначение антидепрессантов как средств, подавляющих патологическое влечение к алкоголю, патогенетически оправдано на всех этапах лечения хронического алкоголизма (Анохина И.П., 2000).

Применение у больных хроническим алкоголизмом антидепрессантов три-циклической структуры и ингибиторов МАО осложнено в связи с их множественными побочными эффектами и нежелательными интеракциями: потенцирование алкоголя, передозировки, коллаптоидные состояния, холинолитичес-кий делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность,тираминовые осложнения (на красное вино и пиво), интеракции с другими лекарственными препаратами, в том числе с дисульфирамом.

Критериям малой токсичности, отсутствия миорелаксирующего эффекта, сохранения работоспособности больного наиболее соответствуют современные антидепрессанты, такие, как антидепрессанты группы СИ03С,тианептин, миансе-рин, миртазапин, тразодон.

Лечение начинается с отнятия алкоголя и купирования проявлений алкогольного абстинентного синдрома с проведением дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В период алкогольного абстинентного синдрома предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия, до недавнего времени — наиболее часто амитриптилину, так как антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю. В то же время амитриптилин, как и другие трициклические антидепрессанты, обладая карди-отоксическими свойствами и выраженной адрено- и холинолитической активностью, может усилить ряд соматических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и спровоцировать развитие алкогольного делирия. В этом плане более безопасными представляются антидепрессанты нового поколения, обладающие седативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов, в первую очередь холинолитических и карди-отоксических свойств.

Показано, что при купировании депрессивной симптоматики положительный терапевтический эффект оказывают амитриптилин, тианептин (особенно у соматически ослабленных и пожилых пациентов с алкоголизмом). При лечении тревожно-депрессивной, астено-депрессивной симптоматики эффективными оказываются тианептин, миансерин, амитриптилин, мапротилин.

При изучении эффективности тианептина у больных алкоголизмом (открытое исследование продолжительностью 90 дней, включившее 75 больных), было выявлено, что данный препарат не только эффективно воздействует на депрессивную симптоматику (снижая тем самым выраженность патологического влечения к алкоголю), но и обладает выраженным анксиолитическим эффектом, не сопровождающимся седацией и сонливостью, а также выраженным вегетоста-билизирующим действием.

При двойном слепом исследовании тианептина в сравнении с амитриптилином у больных алкоголизмом оба препарата показали хорошую эффективность без достоверных отличий между группами.

При мультицентровом исследовании, в котором продолжительность терапии тианептином у больных алкоголизмом в ремиссии составляла 12 месяцев, отмечен высокий антидепрессивный и противотревожный эффект данного антидепрессанта.

Немаловажным для лечения больных алкоголизмом является тот факт, что тианептин не взаимодействует с ферментами печени, тем самым не создавая дополнительную нагрузку на значимый орган-мишень алкогольной болезни.

В целях изучения эффективности применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина, при лечении аффективных расстройств у военнослужащих, страдающих алкоголизмом, было проведено сравнительное исследование больных, получавших пароксетин (паксил) (24 больных) и амитриптилин (15 человек) при лечении в стационарных условиях и при последующей поддерживающей терапии амбулаторно. Отмечено существенное улучшение в обеих группах при значительно лучшей переносимости пароксе-тина. Выявлен более высокий уровень комплаентности у больных, принимавших пароксетин. Кроме того, было показано, что включение пароксетина в схему терапии алкоголизма позволяет достичь быстрого тимоаналептического эффекта без дополнительной седации. Наряду с выраженной тимоаналептичес-кой активностью пароксетин оказывает анксиолитическое и антиастеническое действие, которые проявляются с первых дней терапии и нарастают по мере ее продолжения. Анксиолитический эффект пароксетина более выражен на 1-2-й неделе лечения, чем при использовании амитриптилина. Помимо этого, больные, получавшие пароксетин в стационаре, реже нарушали режим трезвости. Все пациенты, продолжавшие его прием в амбулаторных условиях, воздерживались от употребления алкоголя в течение всего периода наблюдения (2 месяца). Это позволило авторам рассматривать пароксетин как средство, не только купирующее аффективные нарушения, но и непосредственно влияющее на патологическое влечение к алкоголю. Однако влияние пароксетина на длительность ремиссии у больных с алкогольной зависимостью, по мнению авторов, требует дальнейшего исследования.

В рандомизированом 6-недельном двойном слепом плацебо-контролируе-мом исследовании сертралина (100 мг ежедневно) у больных алкоголизмом в постабстинентном состоянии отмечено значительное улучшение симптомов депрессии, однако интенсивность патологического влечения и стойкость ремиссии алкоголизма не оценивались.

Отечественными авторами подтверждена эффективность сертралина на этапе купирования абстиненции и в постабстинентном периоде для снижения проявлений депрессии и уменьшения выраженности патологического влечение к алкоголю.

Но существуют работы, в которой обосновывается противоположная точка зрения. Так, Gual А. с соавт. (2003) в двойном слепом исследовании при сравнении действия антидепрессанта группы СИ03С сертралина с эффектом плацебо у постабстинентных больных алкоголизмом, показал, что в конце периода лечения (24 недели) уровни рецидива были 23,1% в группе плацебо и 31,8% в группе сертралина без достоверных межгрупповых отличий. Эти данные противоречат другим авторам, указывающим, что СИОЗС обладают собственным снижающим патологическое влечение к алкоголю действием (Альтшулер В.Б., Ковалев А.А., Кравченко СЛ. и соавт. 1997; Иванец Н.Н. 1997; Naranjo С.А., Knoke D.M., Bremner К.Е.,2000).

Серотонинергический антидепрессант флуоксетин в двойном слепом исследовании показал свою эффективность у больных с коморбидной депрессией и алкоголизмом как для уменьшения симптомов депрессии, так и для поддержания ремиссии алкогольной зависимости.

В двойном слепом плацебо-контролирумемом исследовании была выявлена способность циталопрама (ципрамила) снижать объемы употребления алкоголя у недепрессивных больных алкоголизмом (что подтверждает гипотезу о прямом влиянии СИОЗС на патологическое влечение к алкоголю). При этом отмечено, что у мужчин этот эффект выражен намного значительнее, чем у страдающих алкоголизмом женщин.

Результаты изучения терапевтического действия флувоксамина (феварина) у больных алкоголизмом свидетельствуют о его отчетливом благоприятном эффекте в отношении как собственно депрессии, так и аффективных расстройств в структуре патологическое влечение к алкоголю. Эффект препарата в первую очередь состоит в быстром (на 2-3 сутки) и выраженном анксиолитическом, мягком седативном и эугипническом (нормализующим сон) действии, способствующем купированию обострения влечения к алкоголю. Лечебный тимолеп-тический эффект, развивающийся в более поздние сроки (12-15 сут), позволяет применять препарат в качестве средства терапии депрессивных расстройств у больных алкоголизмом, а также использовать флувоксамин в наркологической практике как средство стабилизации ремиссии алкоголизма — за счет устранения аффективного компонента патологическое влечение к алкоголю. По многочисленным отечественным данным, именно флувоксамин — антидепрессант группы СИОЗС «преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами» — наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме и наркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологи-ческих, соматовегетативных расстройств, а также агрессивности, суицидального поведения.

По данным Альтшулера В.Б. с соавт. (2003), флувоксамин (феварин) можно широко использовать для достижения трех целей при терапии больных алкоголизмом: во-первых, как средство подавления патологического влечения к алкоголю (в дозах 100-200 мг в сутки); во-вторых, как препарат первого выбора для поддерживающей терапии (в дозе 50-100 мг в сутки на срок не менее одного месяца); в-третьих, в качестве действенного средства лечения депрессий у больных алкоголизмом. Преимуществом назначения феварина является достаточно выраженная эффективность в малых дозах, что обусловливает экономическую целесообразность его применения. Вопрос о назначении препарата на сроки более одного месяца у больных алкоголизмом нуждается в дополнительном изучении, т.к., по данным некоторых авторов, скорость клинического улучшение после 4 недель терапии становится незначительной (Альтшулер В.Б, Кравченко СЛ., Русинов А.В. 2003; Милопольская И.М., Коньков Е.М., Булаев В.М., 2006).

Помимо серотонинергических, большое внимание уделялось и изучению препаратов с другими ведущими механизмами действия.

Иванцом Н.Н. с соавт. (1996) было проведено открытое сравнительное исследование 60 больных алкоголизмом: 30 из них лечились леривоном в течение 1 месяца, для сравнения 15 больных получали амитриптилин в течение 1 месяца и 15 больных- получали диазепам в течение 7 дней. Установлено, что леривон является эффективным препаратом при лечении депрессии у больных алкоголизмом. Основные направления действия леривона — анксиолитическое, антидепрессивное и снотворное. Он также снижает интенсивность патологического влечения к алкоголю, оказывает вегетостабилизирующее и седативное действие. Сделан вывод, что леривон представляет собой патогенетическое средство, поскольку он нормализует нейрохимические процессы, являющиеся основой патологического влечения к алкоголю и депрессии при алкоголизме, влияя на дофаминовую нейромедиацию в катехоламинергической системе. Леривон хорошо переносится, побочных явлений, осложнений, привыкания к препарату не наблюдалось.

Проведенные сравнительные исследования показали высокую эффективность и безопасность применения антидепрессанта миртазапина (ремерона) в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. Его назначение приводит к более быстрой редукции таких симптомов алкогольного абстинентного синдрома, как тревога, пониженное настроение, беспокойство, раздражительность и нарушения сна. Быстро развивающееся седативное и анксиолитическое действие препарата дает возможность отказаться от назначения транквилизаторов и гипнотиков в период похмельного синдрома.

Хорошую эффективность и переносимость в терапии постабстинентных состояний показал антидепрессант тразодон. На фоне 2-х недель терапии отмечено отчетливое снижение как уровня выраженности депрессии, так и патологического влечения к алкоголю. Препарат продемонстрировал хорошую переносимость у больных алкоголизмом в дозе 100-200 мг в сутки. Большое значение имеет и относительно быстрое наступление эффекта препарата, особенно купирование тревожных расстройств и соматовегетативных нарушений, что так-же способствует снижению патологического влечения.

При преобладании в клинической картине дисфорических расстройств положительный терапевтический эффект оказывает применение нейролептиков (перициазин, тиоридазин, левомепромазин, тиаприд). При присоединении психопатоподобной симптоматики возможно применение более мощных нейролептиков, таких какхлорпромазин, галоперидол, рисперидон и другие.

При изучении противорецидивной активности атипичного нейролептика рисперидона (рисполепта) было выявлено, что он обладает значительным влиянием на аффективную симптоматику. Проведенное открытое клиническое изучение эффективности рисперидона при лечении больных алкогольной зависимостью в постабстинентный период во время терапевтической ремиссии выявило его значительную противорецидивную активность. Более отчетливое и быстрое действие рисперидона отмечается при обострении или возникновени первичного патологического влечения к алкоголю, тревожных расстройствах, субдепрессивных, дисфорических проявлениях, сопровождающихся нарушениями сна в виде пресомнических и постсомнических расстройств. Астенические, апатические и соматовегетативные проявления более резистентны к терапии рис-перидоном. Спектр терапевтической активности рисперидона составляет его выраженное антикревинговое, анксиолитическое, антидепрессивное и нормо-тимическое действие, что дает основание рекомендовать препарат в качестве одного из базисных противорецидивных средств лечения больных алкогольной зависимостью.

В последние годы появились данные о хороших терапевтических возможностях при лечении алкоголизма таких новых антипсихотиков, как оланзапин и кветиапин.

Огромное значение в поддержании ровного аффективного статуса больных алкоголизмом имеют нормотимические препараты. В первую очередь, это группа антиконвульсантов. Ровное эмоциональное состояние имеет решающее влияние для преодоления патологического влечения и, как следствие, для поддержания ремиссии у больных алкоголизмом. Как достаточно эффективные средства для лечения дисфорической симптоматики у больных алкоголизмом применяются карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты.

При изучении влияния препарата карбамазепин (в форме пролонга — фин-лепсин-ретард) в простом слепом исследовании было выявлено, что терапевтический диапазон препарата, помимо известного антиконвульсивного эффекта, включает вегетостабилизирующий, анальгезирующий, седативный и нормоти-молептический эффекты. Препарат воздействует на церебральные, токсико-ишемические и аффективные нарушения в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме. Исследование включало больных алкоголизмом (38 мужчин) в возрасте от 32 до 46 лет, у которых диагностировалась вторая стадия заболевания, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга с различной клинической структурой соматоневрологических и психических проявлений физической зависимости от алкоголя, преимущественно средне- и высоко-прогредиентного типов течения. Препарат назначался в дозировке 600 мг в сутки на фоне традиционной медикаментозной терапевтической программы кризисной интервенции больного с алкогольным абстинентным синдромом. Оценивая эффективность применения финлепсин-ретард в пределах вышеуказанного регистра абстинентных расстройств, клинически верифицировалось мягкое вегетостабилизирующее действие, существенным компонентом которого явился его сбалансированный, гипотензивный (симпатико-литический) эффект — в 63% случаев редуцировались проявления гипертензи-онного синдрома, а в 71% наблюдений нормализовался ритм сердечных сокращений. Чувствительными к действию финлепсина оказались и болевые проявления в структуре кардиоваскулярных расстройств — 62% кардиалгий удалось купировать при помощи финлепсина в течение 6 дней абстиненции средней степени выраженности. Из церебральных клинических проявлений токсико-генных эффектов этанола наибольшую тропность к финлепсину проявили це-фалгические, диэнцефальные и дискоординаторно-атактические расстройства. Терапевтический эффект препарата отмечался уже на 3-й, в большинстве случаев — на 6-й день лишения алкоголя, а на 10-й день процент эффективности составил соответственно 83, 60 и 57%. В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга, специфический характер имеет наличие аффективных расстройств, которые патогенетически интерпретируются как клинические проявления патологического влечения к алкоголю. Вектор нормотимолептической коррекции финлепсином в данном случае проецировался прежде всего на дис-форический радикал поведенческих нарушений (75% эффективности) и в меньшей степени — на проявления тревожно-фобической симптоматики (50% эффективности). Заметный эффект от применения препарата был достигнут при воздействии на аддиктивно-мотивационный поведенческий модус. В 88% случаев отмечалась ускоренная по сравнению с контрольной группой редукция патологического влечения к алкоголю в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в 57% случаев наблюдалось ослабление или исчезновение тяги к алкоголю в постабстинентном состоянии. Особенно явным влияние финлепсина на влечение к алкоголю оказалось при незначительной давности заболевания (5-7 лет), а также в межзапойном периоде, при спонтанно возникающих пароксизмах влечения к алкоголю (Семке В.Я., 1994).

При проведении 24-недельного, двойного слепого, плацебо-контролируе-мого, рандомизированного параллельно-группового исследования у 59 больных с коморбидными диагнозами биполярного расстройства 1 типа и алкоголизма, отмечено значительное сокращение употребления алкоголя в группе больных, принимающих препараты вальпроевой кислоты (Salloum I.M. et aL, 2005).

Другой весьма важной группой препаратов являются ноотропы. Выраженность апатических, астенических расстройств у больных алкоголизмом обычно коррелируете длительностью приема алкогольных напитков,тяжестью и давностью заболевания. Астенические, апатические и астено-депрессивные состояния проявляются у пациентов в постинтоксикационный и предрецидивный периоды. Данная симптоматика значительно затрудняет процесс адаптации больного к режиму трезвости на этапе стабилизации ремиссии (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1990). В таких случаях эффективным является дифференцированное назначение ноотропов (пирацетам, аминалон, пикамилон, семакс и некоторые другие) в сочетании с антидепрессантами.

Эффективным препаратом для профилактики ранних рецидивов алкоголизма является антагонист опиатных рецепторов налтрексон, особенно при применении в составе комплексной терапии.

Таким образом, несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях: эндогенном — шизофрении, и экзогенном — алкоголизме,-до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы. Недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы определили актуальность темы исследования.

psyera.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *