Этиология цирроза печени

Симптомы, течение циррозов цечени. Характерны уплотнение печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия (см. Гепатолиеналъный синдром), симптомы портальной гипертензии (см.), желтуха (см.). Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работы, диспепсические явления, кожный зуд, обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного, как правило, выявляются характерные для цирроза «печеночные знаки»: сосудистые телеангиэктазии, эритема ладоней («печеночные ладони»), «лаковый» малинового цвета «печеночный язык». Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин —гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке и на коже подмышечных впадин.

Часто выявляют анемию, лейко- и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при билиарном циррозе. При наличии желтухи в моче обнаруживают уробилин, билирубин, содержание стеркобилина в кале уменьшено.
мечают гиперглобулинемию; изменены показатели осадочных белковых проб (сулемовой, тимоловой, золотоколлоидальной, Вельтмана и др.); задержано выделение бромсульфалеина. Достоверность диагноза цирроза, дифференциальная диагностика с хроническим гепатитом, гепатозом, гемохроматозом и другими гепатопатиями, а также уточнение клинико- морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, выявить сопутствующее (характерное для данного заболевания) увеличение селезенки, провести дифференциальную диагностику с очаговыми (опухоль, киста, туберкулема и пр.) поражениями печени, определить наличие нарушений функции печени (по степени накопления в ней изотопа). Обычное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода, особенно характерное для портального и смешанного цирроза. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапароскопию, спленопоргографию, ангиографию.

extremed.ru

Этиология

Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, лекарственная интоксикация, холестаз.

 

Морфология

                По мере  гибели  печеночных клеток начинается их ускоренная регенерация.
обенность ложных долек в том,  что в них нет нормальных триад — нет центральных вен. В соединительно-тканных тяжах развиваются сосуды — портальные шунты. Частично сдавливается и разрушаются выносящие вены,  постепенно нарушается микроциркуляция. Нарушается кровоток и в  печеночной  артерии.  Происходит забрасывание крови  в  портальную  вену — усиливается портальная гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результате вышеописанных процессов поверхность печени становится шероховатой и бугристой.

 

Классификация

1. По морфологии:

а) микронодулярный,

б) микро-макронодулярный (смешанный),

в) макронодуллярный,

г) септальный (при поражении междолевых перегородок).

2. По клинике с учетом этиологии:

а) вирусный,

б) алкогольный,

в) токсический (лекарственный),

г) холестатический,

д) цирроз накопления.

 

Клиника:

1. Астено-вегетативный синдром;

2. Диспептический синдром;

3. Холестатический синдром;

4. Портальная гипертензия;

5. Нарушение антитоксической функции печени —  гепатоцеллюлярная недостаточность.   Нарушается   инактивация,  связывание, обезжиривание, выведение химических соединений:

— гиперэстрогенизм (сосудистые звездочки, красные «печеночные» ладони — пальмарная  эритема,  гинекомастия,  импотенция  у мужчин, аменорея у женщин, выпадение волос.


— изменение гемодинамики (гипотония за счет резкого изменения периферического сопротивления,  изменения объема циркулирующей крови.

— вторичный  гиперальдостеронизм (задержка в организме натрия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями.

— постепенное повышение в крови аммиака,  индола, скатола может возникнуть печеночная кома.

— повышение содержания гистамина — аллергические реакции.

— повышение содержания серотонина.

— снижение  синтеза  белков печенью (гипоальбуминемия,  гипопротеинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина.

— железо,  которое в норме связывается белками, оказывается в тканях.

— нарушение обмена магния и других электролитов.

— задержка билирубина (не выделяется связанный  билирубинглюкуронид), нарушается  связывание  непрямого билирубина,  может быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% случаев.

                Портальная гипертензия.  Идет запустевание вен, новообразование сосудов,  возникает артерио-венозные шунты. Все это приводит к нарушению кровообращения.  В течение 1  минуты  1,5  литра кр.
еморроидальные кровотечения. Расширяются подкожные околопупочные  вены  —  «голова медузы».

                Механизм образования асцита:

а) Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повышения давления в воротной вене.

б) Способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко снижается онкотическое давление плазмы крови.

в) Нарушается  лимфообращение  — лимфа начинает пропотевать сразу в брюшную полость.

                Другие признаки  портальной гипертензии — расстройства ЖКТ, метеоризм, похудание,  задержка мочеотделения,  гепатолиенальный синдром (спленомегалия,  часто с явлениями гиперспленизма — лейкопения, тромбоцитопения, анемия).

 

Объективно

                Осмотр геморроидальных вен,  расширение вен пищевода (рентгеноскопия, фиброгастроскопия).


                Изменения со  стороны ретикуло-эндотелиальной системы — гепато- и лиеномегалия,  полилимфоаденопатия, иммунологические изменения и  нарастание  титра  антител  — при обострении цирроза, увеличение околоушных  слюнных  желез,  трофические   нарушения, контрактура Дюпиетрена  (перерождение ткани ладонного апоневроза в фиброзную,  контрактуры пальцев). Выраженные изменения со стороны нервной системы.

 

Особенности клиники

1. Вирусный цирроз (постгепатит).  Чаще связан  с  вирусным гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза (старое название — постнекротический цирроз).  Это крупноузловая форма цирроза, по клинике напоминает активный гепатит. На первый план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нарушения всех  функций  печени.  Появляется портальная гипертензия. Длительность жизни — 1-2 года. Причина смерти — печеночная кома.

2. Алкогольный цирроз. Течет сравнительно доброкачественно, характерна ранняя портальная гипертензия.  Часто системность поражения —  страдает не только печень,  но и ЦНС,  периферическая нервная система,  мышечная система и  др.  Появляются  периферические невриты,  снижается интеллект.  Может быть миопатия (особенно часто атрофия плечевых мышц).  Резкое  похудание,  тяжелый гиповитаминоз, явления  миокардиопатии.  Часто страдает желудок, поджелудочная железа (гастрит,  язва желудка,  панкреатит). Анемия. Причины анемии:


— Большой недостаток витаминов (нередко  анемия  гиперхромная, макроцитарный недостаток витамина В12).

— Дефицит железа.

— Токсическое влияние этанола на печень.

— Кровотечение из варикозно расширенных вен ЖКТ.

                Кроме того,  часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленное СОЭ, но может быть и ускоренное, гипопротеинемия.

3. Билиарный  цирроз.  Связан  с застоем желчи — холестазом. Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.  Относительно доброкачественное течение.  Протекает с кожным зудом, который может появиться задолго до желтухи.

                Холестаз может  быть  первичным и вторичным,  как и цирроз: первичный — исход холестатического гепатита,  вторичный —  исход подпеченочного холестаза.

                Кроме кожного зуда характерны другие признаки холемии: брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.


                Признаки гиперхолестеринемии:  ксантоматоз,   стеаторея. Холестаз приводит также к остеопорозу,  повышению ломкости костей. Повышается активность щелочной фосфатазы.  Билирубин прямой до 2 мг%. Печень увеличенная плотная.

                При вторичном билиарном циррозе предшествующий или  рецидивирующий болевой  синдром  (чаще камень в желчных путях).  Также бывает озноб,  лихорадка,  другие признаки воспаления желчных ходов. Увеличенная безболезненная печень,  мелкоузловая. Селезенка никогда не увеличивается.

4. Лекарственный цирроз. Зависит от длительности применения лекарств и их непереносимости (тубазид,  ПАСК,  препараты ГИНК и другие противотуберкулезные препараты, аминазин — вызывает внутрипеченочный холестаз.  Ипразид — ингибитор МАО,  в 5%  вызывает поражение печени, допегит, неробол и др.). Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипертензия.

 

Показатели активности цирроза

— Повышение температуры,

— Высокая активность ферментов,

— Прогрессирующее нарушение обмена веществ,


— Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,

— Высокое  содержание сиаловых кислот.

 

Дифференциальная диагностика:

1. Надпеченочный  блок.  Связан с нарушением оттока крови в печеночной вене (тромбоз,  врожденное сужение). Развивается портальная гипертензия. Синдром Бадд-Киари. Клинческие проявления зависят от того,  насколько быстро прогрессирует портальная гипертензия.

2. Подпеченочный блок.  Сязан с  поражением  воротной  вены (тромбоз, сдавление  извне.  Клиника — тяжелые боли,  лихорадка, лейкоцитоз, быстро нарушение функции печени.

3. Внутрипеченочный  портальный блок — цирроз печени.  Если нет четкого этиологического фактора,  то используют спленографию (контрастное вещество  вводится  в  селезенку и через 6-7 секунд оно выводится из печени).  Если имеет  место  билиарный  цирроз, нужно установить  уровень  холестаза  (первичный или вторичный). Используют холангиографию.

4. Цирроз  накопления  (гемохроматоз)  — пигментный цирроз, бронзовый диабет.  Связан с дефицитом фермента,  осуществляющего связь с белком и,  тем самым,  регулирующим его всасывание.  При этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и  недостаточно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в печени, коже,  поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочесчниках.
печени железо накапливается в клетках РЭС — наблюдается большая мелкоузловая печень. Часто наблюдается инактивация половых гормонов.  Доминируют признаки портальной гипертензии.  Кожа имеет серо-грязную пигментацию,  то же самое на слизистых,  кожа становится особенно  темной.  Если железо откладывается в надпочечниках — синдром надпочечниковой недостаточности.  При поражении поджелудочной  железы — синдром сахарного диабета.  При миокардиопатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. для диагностики определяют  уровень железа крови,  делают пункционную биопсию печени.

5. Болезнь  Вильсона-Коновалова  — другой цирроз накопления (гепатолентикулярная дегенерация).  В основе  заболевания  лежит нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Нормальная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%,  причем 93% этого количества находятся в виде церулоплазмина и только 7% связано с сывороточными альбуминами.  Медь в церулоплазмине связана прочно, этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин является альфа-2-глобулином и каждая  его  молекула  содержит  8 атомов меди. Радиоизотопными методами установлено, что при гепатолентикулярной недостаточности нарушение связано с генетическим дефектом синтеза  церулоплазмина из-за чего содержание его резко снижено. При этом медь не может быть стабильно связана и  откладывается в тканях. В некоторых случаях содержание церулоплазмина остается нормальным, но меняется его структура (изменяется соотношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона-Коновалова к печени, ядрам мозга, почкам, эндокринным железам, роговице. При  этом  медь  начинает  действовать  как  токсический агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.


 

Клиника:

Представляет собой совокупность синдромов,  характерных для поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По течению различают острую и хронические формы. Острая форма характерна для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается летально, несмотря на лечение.  Чаще встречается хроническая форма с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Раньше всего появляется экстрапирамидальная мышечная ригидность нижних конечностей (нарушение походки и  устойчивости).  Постепенно формируется картина паркинсонизма,  затем изменяется психика (параноидные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает печеночная недостаточность (увеличение печение, картина напоминает цирроз или хронический активный гепатит). Дифференциальным признаком является гипокупремия ниже 100 мкг%  или уровень меди держится на нижней границе нормы,  много меди  выделяется  с  мочой (свыше 100 мкг в сутки). Может быть положительная тимоловая проба. важным симптомом является кольцо  Кайзера-Флейшера  (синевато-зеленое или  коричневато-зеленое  по периферии роговицы из-за отложения меди). Лечение направлено на связывание меди и выведение ее из организма. Применяют купренил (D-пеницилламин), а также унитиол с диетой с исключением меди (шоколад,  какао,  горох, печень, ржаной хлеб).

 

Осложнения цирроза печени

1. Кровотечение;

2. Присоединение инфекции;

3. Возникновени опухоли;

4. Печеночная недостаточность.

 

БОЛЬШАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

                В основе лежит поступление  в  кровоток  больших  количеств токсических продуктов  белкового  обмена,  которые  недостаточно обезвреживаются печенью (аммиак, фенол, метионин, триптофан, индол, скатол). Выделяют 2 типа печеночной комы:

1. Печеночно-клеточная кома (более тяжелый вариант),

2. Порто-кавальная форма.

                Первая связана с прогрессирующим некрозом  печеночных  клеток, при  этом  образуются  дополнительно  токсические продукты, отсюда более тяжелая клиника.  Портокавальные формы возникают  в условиях резкого  повышения  давления в воротной вене — открываются шунты, начинается сбрасывание крови, минуя печень, страдают печеночные клетки.  Клинические признаки связаны с накоплением в крови церебро-токсических продуктов.  В крови нарушается  щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислоты.  Сдвиг в кислую сторону приводит к внутриклеточному ацидозу, что проявляется отеком мозга, печени.

                Ацидоз также способствует выходу  калия  и  внутриклеточной гипокалиемии. Возникает  вторичный гиперальдостеронизм,  который еще больше усугубляет гипокалиемию.  Нарушается микроциркуляция. С поражением  ЦНС связано нарушение психического статуса — немотивированные поступки, нарастание адинамии, галлюцинации и бред, психотическое состояние, тремор конечностей, слабость, недомогание. Далее возникают клонические судороги,  переходящие  на  отдельные группы  мышц,  в  тяжелых  случаях  непроизвольное мочеиспускание и дефекация.  Постепенный переход в  кому.  Нарастает желтуха, увеличивается  температура.  Присоединяется  геморрагический синдром,  печень нередко уменьшается в  размерах  (желтая атрофия печени),  исчезает кожный зуд (прекращение синтеза желчных кислот).

                Печеночную кому провоцируют:

1. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (анемия6 гипопротеинемия).

2. Всасывание из кишечника продуктов распада крови (большее нарастание интоксикации).

3. Прием лекарств, особенно гепатотоксических (барбитураты, группа морфия).

4. Интеркуррентная  инфекция.

5. Стресс.

6. Нарушение в диете (избыток белков — аммиачная интоксикация).

7. Тяжелые оперативные вмешательства.

8. Употребление алкоголя.

                В комах погибает 80% больных.

 

Лечение цирроза:

1. Устранение по возможности этиологического фактора.

2. Диета — стол № 5. Устранение трудноперевариваемых жиров, достаточное количество витаминов группы В,  ограничение поваренной соли,  разумное ограничение  белка.  Белок  ограничивают  до уровня при  котором нет признаков энцефалопатии вследствие аммиачной интоксикации.

3. Симптоматическая терапия.

а) Если преобладает печеночая недостаточность:

                — глюкоза

                — витамины В, С и др.

                — сирепар.

б) При портальной гипертензии и асците:

                — салуретики в комплексе с верошпироном,

                — плазмозаменители,

                — анаболические гормоны, бессолевая диета.

в) При признаках холестаза:

                — фенобарбитал,

                — холестирамин до 15 мг в сутки внутрь,

                — жирорастворимые витамины А и D,

                — глюконат кальция.

г) При   интеркуррентных   инфекциях  антибиотики  широкого спектра действия.

д) Патогенетическая терапия

                — преднизолон 20-30мг в сутки,

                цитостатики: имуран 50-100 мг в сутки, плаквенил, делагил.

Показания для последнего пункта:

1. Фаза  обострения,  активная фаза с признаками повышенной иммунологической реактивности.

2. Первичный билиарный цирроз.

 

 

Лечение печеночной недостаточности

1. Диета с ограничением белков до 55 граммов в сутки.

2. Ежедневное очищение кишечника слабительными или клизмой.

3. Подавить кишечную микрофлору, препараты вводят перорально или через зонд.

                — Канамицина сульфат 0,5 2 раза в сутки,

                — Ампициллин,

                — Тетрациклин 1 грамм в сутки.

4. Для улучшения функции печени:

                — кокарбоксилаза 100 мг в сутки,

                — раствор пиридоксина 5% 2,0

                — раствор цианокобаламина 0,01% 1,0,

                — раствор аскорбиновой кислоты 5% 20,0

                — глюкоза

                — препараты калия.

5. для восстановления кислотно-щелочного равновесия:

                — натрия бикарбонат 4% внутривенно.

6. Панангин 30,0

                — преднизолон 120 — 150 мг внутривенно, капельно.

                Нельзя вводить морфин и мочегонные.

7. При психомоторном возбуждении:

                — ГАМК 100 мг/кг веса больного,

                — галоперидол

                — хлоралгидрат в клизме 1,0.

8. для обезвреживания аммиака:

                — L-аргинин 25-75 мг в сутки на 5% растворе глюкозы,

                — глютаминовая кислота 30-40 мг

9. Леводопа 1-3 грамма в сутки.

10. Коэнзим А 240 мг

12. А-Липоевая кислота 65 мг.

 

dendrit.ru

 

Цирроз печени – это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание с признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии; диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и образованием структурно-аномальных узлов, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепатита.

Фиброз – не синоним цирроза. Например, врожденный фиброз печени не сопровождается развитием цирроза. Последний, так же не возникает при фиброзе зоны 3 при сердечной недостаточности, при фиброзе зоны 1, характерном для обструкции желчных путей.

Возможно образование узлов без фиброза, которое наблюдается при частичной узловой трансформации печени, что также не является циррозом.

Причины цирроза различны: алкоголизм, вирусные гепатиты В, С, Д; генетические обусловленные нарушения обмена веществ (недостаточность L1 – антитрипсина, галактоземия, болезни накопления гликогена, гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова), застойная сердечная недостаточность, химические и лекарственные интоксикации (метотрексат, метилдофа, изониазид, ПАСК, индерал, препараты содержащие мышьяк, цитостатики, четыреххлористый углерод, растительные яды); обструкция внутри – и внепеченочных желчных ходов, недоедание и др.

В норме соеденительнотканный матрикс печени содержит коллаген типа IV, ламинин, гепаран – сульфат, протеогликан и фибронектин. Все они находятся в базальной мембране. Повреждение печени влечет за собой увеличение внеклеточного матрикса, который содержит коллаген типа I и III, образующий фибриллы, а так же протеогликаны, фибронектин, гиалуроновую кислоту и другие гликоконьюгаты матрикса.

Формирование фиброзного рубца — результат превалирования процессов образования внеклеточного матрикса над его разрушением. Фиброз на ранних стадиях развития – процесс обратимый; цирроз, для которого характерны сшивки между коллагеновыми волокнами и узлы регенерации, необратим.

Важнейший участник фиброгенеза – звездчатая клетка печени (липоцит, клетка Ито, перицит, жирозапасающая клетка). Она рапологается в пространстве Диссе между эндотелиальными клетками и поверхностью гепатоцитов, обращенной к синусоиду. В покое в звездчатых клетках печени находятся капли жира, содержащие витамин А; в них сосредоточены основные запасы ретиноидов организма. Клетки экспрессируют десмин – белок, образующий филаменты, который содержится в мышечной ткани.

Повреждение печени активируют звездчатые клетки. Они пролиферируют и увеличиваются, их них исчезают капли жира, содержащие ретиноиды, увеличивается шероховатая эндоплазматическая сеть, появляется специфический белок гладких мышц –L- актин. Увеличивается количество рецепторов к цитокинам, стимулирующим пролиферацию и фиброгенез. Факторы активации клеток Ито выделяются гепатоцитами, тромбоцитами, лимфоцитами, клетками Купфера. На звездчатые клетки действуют так же: фактор роста фибробластов, интерлейкин 1(ИЛ1), эпидермальный фактор роста (ЭФР), фактор некроза опухолей(ФНО). Некоторые из них выделяются самими звездчатыми клетками, обеспечивая аутокринную регуляцию. Кроме того, на звездчатые клетки влияют ацетальдегид, образующийся при метаболизме алкоголя, и продукты ПСОЛ, образующиеся в результате повреждающего действия алкоголя или избытка железа. Пролиферацию звездчатых клеток стимулирует тромбин. Повреждение внеклеточного матрикса звездчатыми клетками способствует их активации.

Активированные звездчатые клетки (миофибробласты) приобретают черты, свойственные гладкомышечным клеткам, и способны к сокращению. Они синтезируют эндотелин-1, который вызывает их сокращение.

Другой ведущий фактор образования фиброзной ткани — разрушение белков матрикса. Его обеспечивает ряд ферментов, называемых металлопротеиназами. Выделяют три основные группы этих ферментов: коллагеназы, желатиназы и стромолизины. Коллагеназы разрушают интерстициальный коллаген ( типов I,II,III), желатиназы – коллаген базальных мембран (типаI/) и желатин. Стромолизины способны разрушать множество других белков, в том числе протеогликаны, ламинин, фибронектин. Синтез этих ферментов происходит в основном в клетках Купфера и в активированных клетках Ито. Активность металлопротеиназ подавляется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП). Активированные звездчатые клетки секретируют ТИМП и вследствие этого играют основную роль не только в синтезе фиброзной ткани, но и в разрушении матрикса.

После повреждения печени большое значение приобретают ранние изменения матрикса в пространстве Диссе — отложение коллагена типов I, III,V, из которого состоят фибриллы, и фибронектина. Синусоиды превращаются в капилляры («капилляризация»), исчезают фенестры эндотелия, что нарушает обмен веществ между гепатоцитами и кровью. Стенозирование синусоидов повышает сосудистое сопротивление в печени и вызывает портальную гипертензию.

Помимо участия в фиброгенезе, цитокины выполняют и другие функции. Эти белки действуют подобно гормонам, координируя дифференцировку клеток и поддерживая или восстанавливая нормальный гомеостаз. Они обеспечивают не только внутрипеченочные межклеточные взаимодействия, но и связь печени с другими органами. Цитокины участвуют в регуляции обмена аминокислот, белков, углеводов, липидов и минеральных веществ. Они взаимодействуют с такими классическими гормонами, как глюкокортикоиды.

В печени, в основном, в клетках Купфера, образуются такие противовоспалительные цитокины, как ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6. Кроме того, в печени инактивируются цитокины крови, что ослабляет их системное действие. Возможно, нарушение этой инактивации при циррозе служит причиной наблюдаемых при этом иммунных нарушений.

Цитокины образуются при участии моноцитов и макрофагов, активированных эндотоксином, выделяющимся в кишечнике. Эндотоксемия при циррозе обусловлена повышением проницаемости стенки кишечника и подавлением активности клеток Купфера, которые, поглощая эндотоксин, обезвреживают и удаляют его. Это приводит к выработке избыточного количества монокинов.

Цитокины обусловливают некоторое снижение проявления цирроза, например лихорадку и анорексию. ФНО, ИЛ-1 и интерферон усиливают синтез жирных кислот, вследствие чего развивается жировая инфильтрация печени.

Цитокины могут подавлять регенерацию печени. Под влиянием ИЛ-1 и ФНО в печени начинается синтез белков острой фазы, в том числе — С- реактивного белка, А-амилоида, гаптоглобина, L1-антитрипсина.

Таким образом, развитие цирроза протекает следующим образом.

Некрозы вызывают коллапс печеночных долек, диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации. Регенерация начинается при взаимодействии факторов роста (гепатоцитарный фактор роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующие факторы роста) со специфическими рецепторами клеточных мембран.

После некроза гепатоцитов развивается фиброз. Так, после портального гепатита в зоне 1 появляется портопортальные фиброзные септы. Сливные некрозы в зоне 3 приводят к развитию портоцентрального фиброза. Вслед за очаговым некрозом развивается очаговый (фокальный) фиброз. В участках гибели клеток образуются узлы регенерации, которые нарушают нормальную архитектонику печени и приводят к развитию цирроза.

По периферии узлов регенерации в области портоцентральных септ сохраняются синусоиды. Кровоснабжение из воротной вены функционирующей ткани печени, в частности центральной части узлов ( зона 3), нарушается, что может способствовать прогрессированию цирроза. В пространстве Диссе формируется патологический коллагеновый матрикс, препятствующий нормальному обмену веществ между кровью синусоидов и гепатоцитами.

Вокруг погибших гепатоцитов и пролиферирующих дуктул появляются фибробласты. Фиброз (коллагенизация ) вначале обратим, но после образования в зоне 1 и в дольках септ, не содержащих клеток, становится необратимым. Локализация фиброзных септ зависит от причины цирроза. Например, при гемохроматозе отложение железа вызывает фиброз портальной зоны, при алкоголизме преобладает фиброз зоны 3.

Цирроз печени в своем развитии проходит 3 стадии: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную.

Для компенсированной стадии характерны тупая постоянная боль в правом подреберье, диспепсические явления, умеренное похудание, субфебрильная температура. Объективные признаки (желтуха, печеночные « кожные знаки», варикозное расширение подкожных венозных коллатералей и вен пищевода, спленомегалия) выражены слабо; отмечаются повышение активности ГГТП, дисиммуноглобулинемия, снижение в крови уровня эфиров холестерина, трансферрина, церуллоплазмина, II,V,VII,IX факторов свертывания.

Диагноз цирроза в компенсированной стадии подтверждается данными лапароскопии и гистологическими исследованиями биоптата печени. При этом обнаруживают морфологическую картину формирующегося цирроза печени: умеренная инфильтрация соединительнотканных септ лимфоидными клетками, фибробластами и гистиоцитами, дистрофия и ступенчатые некрозы гепатоцитов, выраженный фиброз.

При субкомпенсированном циррозе печени присоединяются астеновегетативный, диспепсический, геморрагический синдромы. Отмечается желтушность кожи, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, расширение вен передней брюшной стенки, обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице, сосудистые звездочки, гинекомастия у мужчин. Характерными биохимическими сдвигами являются: положительные сулемовая и тимоловая пробы, повышение активности ГГТП, АлАТ, АсАТ, гипергаммаглобулинемия, удлинение протромбинового времени свертывания. Гистологически: окружение соединительнотканными септами узлы паренхимы, не содержащие центральных вен и портальных трактов, нерегулярность архитектоники.

При циррозе печени в стадии декомпенсации отмечают уменьшение размеров печени и ее деформацию, спленомегалию. Резко выражены все клинические синдромы и нарушены функциональные пробы печени. Развиваются выраженный, рецидивирующий асцит и энцефалопатия; больные погибают от профузных кровотечений или печеночной комы.

 

megaobuchalka.ru

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35–60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100000 населения. В мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. В странах СНГ ЦП встречается у 1% населения.
Этиология и патогенез
Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны. Причины цирроза печени представлены в таблице 1.
Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.
Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).
Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.
У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.
Классификация
Всемирная ассоциация гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978) рекомендовали простую морфологическую классификацию циррозов печени, основанную на минимуме критериев, согласно которой различают:
– мелкоузловую, или мелконодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм);
– крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм);
– неполную септальную;
– смешанную (при которой наблюдаются различные размеры узлов) формы.
В соответствии с последней классификацией (Лос–Анджелес, 1994) циррозы различают по этиологии, степени активности, определяемой биохимическими тестами (активность АЛТ), морфологическими изменениями печени.
В зависимости от этиологии различают цирроз печени: вирусный, алкогольный, лекарственный, вторичный билиарный, врожденный (гепатолентикулярная дегенерация, гемохроматоз, дефицит a1–трипсина, тирозиноз, галактоземия, гликогеноз), застойный (недостаточность кровообращения), болезнь и синдром Бадда–Киари, обменно–алиментарный (наложение обходного тонкокишечного анастомоза, ожирение, тяжелые формы сахарного диабета) и цирроз печени неясной этиологии (криптогенный, первичный билиарный, индийский детский).
Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от выраженности печеночно–клеточной недостаточности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), степени портальной гипертензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на активные и неактивные.
Печеночно–клеточная функция при циррозе печени оценивается по Чайльду–Пью (табл. 2).
О компенсированном циррозе свидетельствуют показатели группы А, показатели группы В и С соответствуют декомпенсированному циррозу (техника использования критериев: один показатель группы А оценивается в 1 балл, тот же показатель группы В в два балла, а в группе С – в 3 балла). Предложенная система пригодна для оценки прогноза, особенно вне резкого обострения цирроза и его осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных ЦП в момент развития таких осложнений, как желудочно–кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия, и бикарбонатов, стадия печеночной комы
Клиническая картина
Цирроз печени чаще наблюдается у мужчин: соотношение больных мужского и женского пола составляет в среднем 3:1. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.
Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.
Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех систем организма. Основные, характерные симптомы связаны с наличием печеночно–клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье), импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени, спленомегалия у 50% больных.
Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются появлением на фоне печеночно–клеточной недостаточности признаков гиперэстрогенэмии. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего отеки ног), внешние венозные коллатерали. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозно–расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатерали, включая мезентериальные сосуды, выявляемые только при ангиографическом исследовании или при оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны.
Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной недостаточности.
Этиологические варианты цирроза печени
Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярный. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита Д, который протекает с желтухой и выраженным синдромом цитолиза или холестаза), и поздний, развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет).
Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспепсический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется постоянно, несмотря на проводимую терапию. Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом, высокими показателями щелочной фосфатазы. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиоэктазии отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером D–инфекции является обнаружение антидельта–антител классов IgM и IgG. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения болезни. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания.
Алкогольный цирроз печени развивается приблизительно у 10% злоупотребляющих алкогольными напитками лиц в сроки от 5 до 20 лет. Чаще заболевают мужчины.
В развернутой стадии преобладают диспептические жалобы – потеря аппетита, рвота, поносы. Диспептический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводят к полиневритам, миопатии, атрофии мышц, контрактуре Дипюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.
Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри– и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогрануломатозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз, цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза – зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень холестерина, желчной фосфатазы, желчных кислот.
Первичный билиарный цирроз печени. Этиология в большинстве случаев неизвестна.
Распространенность составляет 23–50 человек на 1 млн. взрослого населения, среди всех циррозов печени составляет 6–12%. Заболевают в основном женщины в период менопаузы.
Это исподволь начинающееся прогрессирующее заболевание печени характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Первым признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям.
Осложнения цирроза печени
Наиболее тяжелые осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечение из варикозно–расширенных вен пищевода (реже – желудка, кишечника), тромбоз в системе воротной вены, гепаторенальный синдром, формирование рака печени. Нередко, особенно при алкогольном циррозе, наблюдаются инфекционные осложнения – пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците (предполагают, что в его развитии важная роль принадлежит условно–патогенной кишечной бактериальной флоре – под влиянием отека кишечных петель в результате лимфостаза и нарушений иммунитета кишечная флора проникает в свободную брюшную полость и приобретает четкие патогенные свойства), сепсис.
Диагностика цирроза печени
Анамнестические данные – злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.
При объективном исследовании обращают на себя внимание следующие показатели: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнение ногтей, явления геморрагического диатеза, упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры, серовато–бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотненная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования включают в себя: исследование крови, лейкотромбоцитопения, анемия, характерные биохимические сдвиги: гипер–g–глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции пигмента и др., снижение протромбинового индекса, других показателей свертывающей системы крови. Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной этиологической формы цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов при активных циррозах обычно повышены, для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных преимущественно – IgG u IgM . Особенно значительное нарастание концентрации IgM отмечается у больных первичным билиарным циррозом печени. В этом же случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям. Среди антимитохондриальных антител выделен ряд фракций, таких как М–2 и М–9, последней отводится особая роль в ранней диагностике первичного билиарного цирроза печени.
Значимость инструментальных методов исследования при данном заболевании различна.
УЗИ печени позволяет определить размеры органов – печени и селезенки, плотность их паренхимы, визуализировать наличие узлов и распространение процесса, выявить признаки портальной гипертензии.
Компьютерная томография – более информативный метод, особенно у больных с асцитом и выраженным метеоризмом; позволяет получить информацию о плотности, гомогенности печеночной ткани; хорошо улавливаются даже небольшие количества асцитической жидкости.
Радионуклеидное сканирование. Исследования проводят с коллоидными препаратами 197Au и 99mTc . При циррозе печени наблюдают диффузное снижение поглощения изотопа в печени. Метод малоинформативен.
Ангиографическое исследование – целиакография и спленопортография. Используется для визуализации сосудов и определения наличия и степени развития портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени – наиболее информативная процедура, поскольку позволяет провести гистологическое исследование биоптата, определить вид патологического процесса и его стадию.
Лапароскопическое исследование брюшной полости, несмотря на свою травматичность у данных больных позволяет получить дополнительные сведения о состоянии органов брюшной полости и сосудах.
Лечение
Лечебно–профилактические мероприятия у больных ЦП начинаются со вторичной профилактики:
– предупреждение заражения острым вирусным гепатитом, что, по данным статистики, приводит к смерти 50–60% больных в течение первого года с момента его развития;
– категорический отказ от алкоголя, что позволяет существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни больных;
– защита от гепатотоксических препаратов.
Этиотропная терапия для большинства форм ЦП на данный момент отсутствует.
Назначают полноценное сбалансированное 5–6–разовое питание для лучшего оттока желчи, регулярного стула (диета в пределах стола № 5). При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету, дополняя рацион продуктами, богатыми калием. При зуде и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источниками токсических метаболитов и аммиака.
Больные в неактивной компенсированной стадии цирроза печени в медикаментозной терапии не нуждаются. Им периодически назначают комплекс витаминов для приема внутрь.
При циррозе печени средней активности для улучшения обмена печеночных клеток рекомендуются препараты, которые включают витамины (витамины В6 и В12, ко–карбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота), липоевую кислоту, экстракт расторопши. Курсы терапии расчитаны на 1–2 месяца. Все возрастающее значение среди данной группы препаратов приобретают лекарственные средства растительного происхождения. Очищенный сухой экстракт, получаемый из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны, и флавоноиды, – препарат Силимар оказывает выраженное гепатозащитное действие: подавляет нарастание индикаторных ферментов, стабилизируя клеточную мембрану гепатоцитов, тормозит процессы цитолиза, препятствует развитию холестаза. Он проявляет антиоксидантные и радиопротекторные свойства, усиливает детоксикационную и внешнесекреторную функцию печени, оказывает спазмолитическое и небольшое противовоспалительное действие. Достоверно доказано улучшение клинических проявлений в виде уменьшения субъективных жалоб со стороны пациентов, снижение биохимических показателей активности процесса в печени. По данным эксперимента получены следующие показатели: на 7–й день торможение нарастания активности для АСТ и АЛТ составило 54,8%, на 14 день – 66% от исходного фона АЛТ и несколько меньшее замедление для АСТ, отчетливое (на 33–60%) дозозависимое снижение активности ГГТ в сыворотке крови. Данные изменения фиксировались как в остром, так и в хроническом эксперименте. Желчегонная функция препарата отчетливо прослеживалась при минимальной дозировке 50 мг на кг веса на протяжении 1 и 2 часа исследования и выявила ее увеличение на 31,6% и 26,3% соответственно. Такие показатели синдрома холестаза, как холестерин, триглицериды, щелочная фосфатаза полностью пришли к норме, а билирубин и g–глутаминтранспептидаза снизились до цифр, превышающих норму в 1,4 и 2,1 раза, причем исходно они превышали норму в 3,1 и 5,4 раза. Кроме того, в клинических испытаниях отмечена отчетливая нормализация функции желчного пузыря у больных с проявлениями гипомоторной дискинезии. Именно эти моменты позволяют использовать Силимар у больных с поражением печени на фоне синдрома холестаза, в отличие от его аналогов. Препарат применяется в любом возрасте курсом от 25 дней до 1,5 месяцев по 1–2 таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды.
В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатиии, асците или выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или липамида увеличивают до 2–3 г в сутки, курс лечения 60–90 дней. Прием внутрь комбинируют с парентеральным введением препаратов в течение 10–20 дней. Аналогично проводят курс лечения эссенциале: внутрь по 2–3 капсулы 3 раза в день и внутривенно капельно 10–20 мл 2–3 раза в сутки на изотоническом растворе. Курс комбинированного лечения от 3 недель до 2 месяцев. По мере исчезновения явлений печеночно–клеточной недостаточности переходят к приему капсул внутрь. Общая продолжительность курса лечения до 6 месяцев.
При вирусном циррозе печени средней активности с наличием сывороточных маркеров НВV, НСV показано применение преднизолона в суточной доле 30 мг в день. Выраженная цитопения также является показанием к назначению. Постепенно дозу снижают по 2,5 мг каждые 2 недели. Поддерживающая доза – 15–7,5 мг подбирается индивидуально и принимается 2–3 года. Высокая степень активности и быстропрогрессирующее течение требуют высоких доз препарата – от 40 до 60 мг. Применение кортикостероидов в декомпенсированнной стадии заболевания не показано, так как они способствуют присоединению инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений со стороны желудочно–кишечного тракта, остеопороза, катаболических реакций, приводящих к почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии.
Лечение больных асцитом осуществляется путем комбинирования диуретических препаратов: антагонистов альдостерона и препаратов тиазидового ряда. Эффективны комбинации спиронолактон – этакриновая кислота, спиронолактон – триампур, спиронолактон – фуросемид. Суточный диурез не должен превышать 2,5–3 л по избежание заметного дисбаланса электролитов. С появлением мощных диуретиков парацентез практически прекратили в связи с возникающей при нем потерей белка и опасностью внесения инфекции.
Эффективного лечения первичного билиарного цирроза печени нет. Кортикостероиды не оказывают существенного влияния на течение болезни, однако замедляют ее прогрессирование. Д–пеницилламин подавляет воспалительную реакцию соединительной ткани, развитие фиброза, снижает содержание иммуноглобулинов, уровень меди в гепатоцитах. Заметный эффект наблюдается лишь при длительном его применении (1,5–2 года). Урсодезоксихолевая кислота в дозе 10–15 мг на кг веса длительностью от 6 месяцев до 2 лет приводит к улучшению биохимических показателей крови с исчезновением зуда кожи, слабости, анорексии. Временное облегчение приносит плазмаферез. Проводят трансплантацию печени.
Показаниями к оперативному лечению ЦП являются – выраженная портальная гипертензия с варикозно–расширенными венами пищевода у перенесших кровотечение, с варикозно–расширенными венами пищевода без кровотечения; если выявлена резко расширенная венечная вена желудка в сочетании с высокой портальной гипертензией; гиперспленизм с указанием в анамнезе на пищеводное кровотечение или при его угрозе. Применяют различные виды портокавальных анастомозов: мезентерикокавальный, спленоренальный в сочетании со спленэктомией или без нее. Противопоказаниями к оперативному вмешательству служат прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.
Прогноз
Длительность жизни свыше 5 лет с момента установления диагноза отмечается у 60% больных алкогольным циррозом печени, у больных вирусным циррозом – у 30%. При первичном билиарном циррозе печени длительность жизни составляет 5–15 лет. Весьма заметно влияет на прогноз степень компенсации заболевания. Примерно половина больных с компенсированным циррозом живет более 7 лет. При развитии асцита лишь четвертая часть больных переживает 3 года. Еще более неблагоприятное прогностическое значение имеет энцефалопатия, при которой больные в большинстве случаев умирают в течение ближайшего года. Основные причины смерти – печеночная кома (40–60%) и кровотечения из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (20–40%), прочие причины – рак печени, интеркуррентные инфекции, гепаторенальный синдром.

Этиология цирроза печени

Этиология цирроза печени

Литература
1. Броновец И.Н., Гончарик И.И., Демидчик Е.П., Сакович М.Н. Справочник по гастоэнтерологии. – Минск, 1997.
2. Бурчинский Г.И. Клиническая гастроэнтерология. – Киев, 1979.
3. Гастроэнтерология 2002,3.
4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. Краткое руководство по гастроэнтерологии.– Москва, 2001.
5. Комаров Ф.И. Диагностика и лечение внутренних болезней. Том 3. – Москва,1992.
6. Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии. Том 2. – Москва, 1995
7. Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии 2003,1.
8. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. Внутренние болезни. Учебник для вузов. Том 2. – Москва,2001.
9. Подымова С.Д. Болезни печени. – Москва,1984.
10. Rasmussen H.H., Fallingborg J.F., Mortensen P.B. et al. Hepatobiliary dysfunction and primary sclerosing cholangitis in patients with Crohn’s disease // Scand. J. Gastroenterol/ – 1997. – Vol. 32 (6). – P. 604–610
11. Sherlock Sh., Pooley Y. Diseases of the River and billary System Blackwell Science. – 10th edition. – 714 p.
12. The Merck Manual of diagnosis and therapy / Ed. M.H. Beers, R. Berkow, 1999, [Merch Research Laboratories, Division of Merck A. Co inc. 17th edition. – P. 2833.


Поделитесь статьей в социальных сетях

www.rmj.ru

Что происходит с печенью при циррозе?

Коварность цирроза печени заключается в том, что патологический процесс захватывает весь орган, приводя к нарушению нормальной дольковой структуры печени.

Этиология цирроза печениПатогенез цирроза печени основан на том, что в результате воздействия поражающего фактора формируются так называемые узлы-регенераты, которые не имеют нормальной дольковой структуры и не функционируют.

Сдавливая соседние здоровые ткани, регенераторные узлы приводят к их ишемии,  последующему некрозу и замещению соединительной тканью. Таким образом, замыкается порочный круг, и даже если первопричина болезни печени устранена, гибель функционирующей ткани все равно может продолжаться, и остановить прогрессирование цирроза поэтому становится крайне сложно.

Из-за начавшегося в печени фиброза (разрастания соединительной ткани) и формирования узлов-регенератов нарушается сосудистая архитектоника органа, проще говоря, сосуды сдавливаются рубцовыми новообразованиями. Это становится причиной развития портальной гипертензии. Другими словами повышается давление в воротной вене,  которая несет венозную кровь  к печени от органов брюшной полости.

Этиология цирроза печениПовышение давления в системе воротной вены приводит к застойным явлениям и необходимости сброса части крови по порто-ковальным анастомозам («резервным» сосудам, соединяющим воротную и нижнюю полую вены ). Именно поэтому при циррозе  нередко развивается геморрой, ведь кровь застаивается в венах прямой кишки и уже сформировавшихся геморроидальных узлах. Печень также участвует в обеспечении нормальной свертываемости крови.

Нарушение функции этого органа сопровождается обильными кровотечениями из расширенных вен прямой кишки, геморроидальных узлов, пищевода – это то, чем опасен цирроз печени, и что обычно приводит к гибели человека. Застой крови в системе воротной вены также является причиной расширения  подкожных вен передней брюшной стенки. Они становятся выпуклыми и извитыми, в медицине такое расширение вен на животе получило название «голова медузы».

Рост давления в воротной вене, активное лимфообразование в печени, нарушение белкового состава крови приводят к развитию асцита — плазма пропотевает из сосудов в брюшную полость. Являясь прекрасной питательной средой, она может заселяться микроорганизмами, проникающими из толстого кишечника. Потому высок риск развития асцит-перитонита – тяжелого воспаления полости брюшины.  Наличие большого количества жидкости в животе приводит к увеличению его объема.

Когда больной лежит на спине, жидкость оттекает к фланкам, живот выглядит приплюснутым («живот лягушки»). Однако цирроз печени не всегда характеризуется столь яркой картиной. Иногда о наличии проблемы можно догадаться лишь по жалобам и незаметным на первый взгляд специфическим знакам, которые натолкнут на мысль о том, что есть цирроз печени МКБ 10. Конечно, ранняя диагностика заболевания позволяет приостановить его течение до того, как состояние станет критическим.

Симптомы цирроза печени: как не пропустить ранние признаки болезни

Есть три стадии, в которые протекает цирроз печени, симптомы во многом зависят от них. Обычно отмечается снижение трудоспособности, общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки, быстрая утомляемость.

Этиология цирроза печениЭто обусловлено нарушением сразу нескольких функций печени: дезинтоксикационной, производства гликогена – запасного источника энергии, белков. Нередко возникают тупые или ноющие боли в правом подреберье или в эпигастрии, обусловленные тем, что увеличивающаяся печень начинает растягивать капсулу. Болезненные ощущения часто усиливаются после еды или физической нагрузки.

Часто больные отмечают появление диспепсии: снижается аппетит, нарастают  тошнота, метеоризм, возникает расстройство стула. Иногда имеет место лихорадка, которая свидетельствует о распаде клеток печени после некроза. Примерно у половины больных наблюдается геморрагический синдром: отмечается кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, менструации у женщин становятся длительными и обильными. В тяжелых случаях возникают  кишечные  кровотечения, в результате которых кал становится дегтеобразным.

Есть также ряд внешних признаков, которые могут натолкнуть на мысль о наличии цирроза печени. При данном заболевании исчезает подкожно-жировая клетчатка и прогрессирует атрофия мышц. Особенно это заметно в области плечевого пояса: лицо выглядит исхудавшим, руки становятся тонкими, ключицы сильно выступают. Нижние конечности часто становятся объемнее за счет отека, из-за скопления жидкости в брюшной полости в размерах может увеличиваться живот.

Желтушность кожных покровов при циррозе – не специфический признак, ведь он сопровождает и другие заболевания печени.

Существуют еще и так называемые «малые» признаки цирроза печени, которые не всегда говорят о наличии заболевания, а позволяют заподозрить его.

  1. На теле больных часто обнаруживаются сосудистые звездочки – телеангиэктазии, которые могут появляться за несколько лет до развития яркой симптоматики.
  2. «Печеночные ладони» — стойкое покраснение ладоней – еще один «малый» признак цирроза. Из-за расширения мелких сосудов также ярко-красными становятся губы, язык, слизистая оболочка рта.
  3. У мужчин увеличиваются молочные железы, уменьшается рост волос за счет того, что печень не задерживает и не разлагает женский гормон эстроген, и его концентрация возрастает, приводя к появлению женоподобных признаков.
  4. Пальцы приобретают вид барабанных палочек – концевые фаланги становятся округлой формы, а ногти  выглядят выпуклыми, похожими на часовые стекла.

Важно понимать, что в начале заболевания симптомы могут быть слабо выраженными. Например, человек пожалуется на повышенную утомляемость в весенние и осенние месяцы, что часто списывается на недостаток витаминов и смену погодных условий.

Лечение цирроза в стадию декомпенсации и период ремиссии

Прогрессирующий цирроз печени, сопровождающийся яркой симптоматикой, стараются перевести в стадию компенсации, которая может длиться годами. С этой целью специалист будет устанавливать первопричину развития болезни (злоупотребление алкоголем, вирусная инфекция и другие) и пытаться ее устранить, чтобы остановить дальнейшее прогрессирование.

Этиология цирроза печениПри наличии варикозного расширения вен проводится профилактика кровотечения из них специальными препаратами. Наличие асцита обязывает больного сесть на диету с низким содержанием соли, ему назначаются мочегонные средства. Если их прием не помогает уменьшить объем жидкости в брюшной полости, то асцитическую жидкость выпускают путем  лапароцентеза.

Некоторым пациентам требуется также назначение гормональных препаратов, переливание эритроцитарной массы. Таким образом, лечить запущенный цирроз печени адекватно возможно только в условиях стационара.

Когда болезнь переходит в стадию ремиссии, большую роль в сохранении компенсированного состояния играет правильная диета и строжайшее ее соблюдение. Питание должно быть достаточно калорийным, содержать необходимое количество белков, а жиры значительно ограничиваются. Также не следует употреблять раздражающие продукты: шпинат, редис, репу, редьку, зеленый лук, чеснок, горчицу, хрен, перец. Отказаться придется от алкогольных напитков, газированной воды, крепкого чая, кофе и какао.

Консервы, копчености и жирные закуски тоже исключаются из рациона больного циррозом, равно как шоколад и другие кондитерские изделия. Индивидуальное меню обязательно следует согласовать с лечащим врачом.

gemor.su


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *